输液免责书

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输液免责书



患者姓名: 性别: 年龄: 岁 尊敬的患者及家属

正在接受治疗的患者不能提着液体瓶外出，离院后可能发生的一切后果由病人及家属、监护人负责。

输液过程中，您私自外出可能出现以下情况： 1、患者出现头晕、恶心、呕吐、皮疹、心慌等。 2、患者出现胸闷、呼吸困难等。 3、严重是出现过敏性休克等。 4、空气栓塞等。

以上情况可危及生命，您若私自离院，我们医护人员将无法严密观察患者输液情况，请您慎重考虑，如若非要提着液体瓶私自离院，您将自愿承担后果，请您签字。

签字：

年 月 日

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