叶酸发放及随访表

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南昌市安义县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表

市 县(区) 乡 村 20 年

编号

姓名 年龄 住址

联系 电话

是否高危

叶酸发放(瓶)及随访情况

第一次

第二次

是否怀孕

第三次

时间是否

是否怀孕

(瓶） 服完





时间是否时间是否

是否怀孕

(瓶） 服完 (瓶） 服完



















注：1.叶酸原则上由待孕妇女本人领取。由于客观原因，待孕妇女不能亲自领取的，由代领人持本人及待孕妇女有效证件领取2．医师将发放和随访情况填写在表内，妇女怀孕则填写末次月经，未怀孕应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。3．该妇女分娩后，应完整填写信息，4.此表由发放医生每月25日之前负责将本月工作填写统计上报并留底。


南昌市安义县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记

市 县(区) 乡 村 20 年

领

第四次 第五次 第六次 编取

号 时间是否总时间是否时间是否

是否怀孕 是否怀孕 是否怀孕 量

(瓶） 服完 (瓶） 服完 (瓶） 服完





















叶酸发放(瓶)及随访情况

领取人

签名 婚否及结婚时间

分娩时间

婴是否发生出生缺陷、

死胎及自然流产 儿

性

别 既往生育 本次分娩











注：1.叶酸原则上由待孕妇女本人领取。由于客观原因，待孕妇女不能亲自领取的，由代领人持本人及待孕妇女有效证件领取2．医师将发放和随访情况填写在表内，妇女怀孕则填写末次月经，未怀孕应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。3．该妇女分娩后，应完整填写信息，4.此表由发放医生每月25日之前负责将本月工作填写统计上报并留底。

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