个人基本信息表

2023-03-20 18:05:21 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别身份证号本人电话常住类型血型文化程度职业婚姻状况医疗费用药物过敏史暴露史

0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □

联系人姓名

工作单位

民族

联系人电话出生日期

□□□□ □□ □□

1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无有：2化学品 3毒物 4射线

□ □/□/□

支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

□/□/□/□ □/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病

既往史

疾病 13其他

□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月

手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □

父亲

家族史

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

母亲子女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

1无 2有：疾病名称 □

1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾厨房排风设施燃料类型

1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱

1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他

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遗传病史残疾情况

生活环境*

饮水厕所禽畜栏

1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外

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