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浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录
《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（2005年版）将于本月15日起在我市市级医疗保险统筹范围内实施，届时市级统筹医疗保险定点医疗机构开始执行全省统一的基本医疗保险医疗服务项目目录。新版目录将医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准合而为一，更有利于进行科学、规范的管理，有利于适应医学科技的发展及促进医疗资源的合理利用。 政策解读一：项目实行甲、乙分类及准入法管理 列入《目录》的医疗服务项目共4564项（细分后），实行甲、乙分类管理。甲类为临床必需、疗效安全可靠、价格适宜的项目,共4154项，占总数的91%；乙类为临床必需、疗效确定但容易滥用或价格昂贵的项目，共410项，占总数的9%。甲类项目医疗费用按基本医疗保险规定支付，乙类项目医疗费用由个人先自付一定比例后再按基本医疗保险规定支付。未列入《目录》范围的医疗服务项目，医疗保险基金不予支付。
为进一步完善基本医疗保险标准化管理，体现医疗保险政策的规范性、公平性和透明性，新目录实施后，进入医疗保险基金支付的医疗服务项目由排除法转为准入法管理，各定点医疗机构已经开展的《目录》内项目应向市劳动保障行政部门进行一次性备案准入，今后新开展的《目录》内项目，需经劳动保障行政部门核准后，才能纳入医疗保险基金支付范围。
政策解读二：部分常用项目个人负担有所减轻 按省规定，《目录》内的乙类项目个人先自付比例的具体标准，由各统筹地区根据当地情况在《目录》规定的区间值内选择确定。为减轻医疗保险参保人员的个人负担，乙类医疗服务项目的个人自付比例，市级统一按《目录》规定区间值的最低限执行。这样个人负担比原来减轻的有293项，维持不变的3952项，两项合计4245项，占项目总数的93%，一些常用的项目如CT、核磁共振检查个人负担有所减轻。另外，一些原属于个人自费的项目，纳入了医疗保险基金支付范围，如恶性肿瘤射频治疗、太空仓全身热疗、人工肝治疗等。
政策解读三：非临床常用且价格昂贵的部分项目个人负担有所提高 为保护广大参保人员的利益，遏制过度医疗消费，《目录》对部分非临床常用、且收费昂贵的项目适当增加了个人负担，其中原为甲类项目，现列为乙类的226项，如数字化摄影（CR、DR）；原为乙类项目，现自付比例略有提高的25项，如器官移植手术费、自体肿瘤主动免疫治疗等。另有极少数项目原属于医疗保险基金支付范围，现《目录》中未列入，而且在我市各定点医疗机构临床也未开展此类项目，如快中子治疗等。经我市部分医学专家论证，上述项目的调整总体上对参保人员的影响较小。
《目录》还规定，入住中心监护病房、层流病房的费用（包括ICU、CCU病房的床位费及单元治疗费用），在一定期限内不设个人自付比例，超过期限后按入住时间设定不同的个人先自付比例：参保人员住院治疗过程中，自住入该类病房当日起累计至第14日内，按医疗保险规定支付；第15日起至第60日内，由个人先自付10％后，再按医疗保险规定支付；第61日及以上由个人先自付30％，再按医疗保险规定支付。
政策解读四：医用材料支付采用分类管理
参保人员就医过程中发生的的治疗项目属于《目录》内项目，所使用的医用材料属于《目录》内医用材料，且符合相关适用规定的，由参保人员个人先自付一
定比例，再按医疗保险规定支付；不属于《目录》内项目，所使用的医用材料，医疗保险基金不予支付。 为科学合理地使用医用材料，《目录》对医用材料的支付分为四类管理： 分类 最高支付限额 备注
人工器官类（CQ） 单项累计最高支付限额暂定为3万元 如人工晶体、人工关节、人工股骨头、心脏起搏器、血管支架等
骨科脊椎内固定材料（CG） 单项累计最高支付限额暂定为2万元 血液、血浆和氧气（CX） 按基本医疗保险规定支付
其它医用材料（CL） 单价在200元以上的，累计最高限额暂定为4万元 如血管瓣膜、钛钢板等各种植入性材料和非植入性材料 政策解读五：部分项目限定支付范围
为引导定点医疗机构本着因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人员提供医疗服务，《目录》对部分医疗服务项目设定“限定支付范围”，符合限定支付范围规定的医疗费用，纳入医疗保险基金支付；不符合限定支付范围的，医疗保险基金不予支付。医疗服务项目限定支付的主要形式有：疗程限制，指规定期限内使用某项目可以列入医疗保险基金支付的次数和时间高限；适应症限制，指符合适应症范围时，使用该项目可以列入医疗保险基金支付；额度限制，指一个治疗过程中，使用某项目或材料，列入医疗保险基金支付的最高限额；其它限制，如部分项目限生育保险和工伤保险的医疗服务。 相关链接----
《目录》实施前，参保人员在定点医疗机构发生的医疗费结算标准按基本医疗保险原规定执行；《目录》实施后，发生的医疗费结算标准按《目录》规定执行，其中各类医用材料的累计计算办法和医用材料的个人先自付比例暂按我市现行办法支付，2006年5月1日起统一按《目录》规定支付。参保人员在《目录》实施前入院并在《目录》实施后出院的，医疗费用前后累加在出院时一次性结算。
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2023-04-02
