2020年安全事故案例分析模拟试题

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安全生产）安全事故案例





分析模拟试题






安全事故案例分析模拟试题 4

二、对责任者的处理 对于事故责任者的处理，国务院决定，由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入 立案审查，对有关责任者提出处理意见。

三、事故的教训 这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题，教训极为深刻。

1．深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第壹，预防为主”的方针，安全意 识淡薄，对清水河仓库区的总

体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品 仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集

中设置在和居民点和交通道路不符合安全距离规 定的区域。存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅 4．2 千米，

煤气储运站建在居民住宅小

区，和清六平仓水平距离仅 300 多米，严重威 胁着深圳市的安全。深圳市缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水，失去了

火灾初期的灭火良机

。

2 ．不按国家有关规定审批成立 X 公司，失查失职。深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的 规定对申办安贸危险品 X

公司的报告进行严格审查，就以深府办[ 1990]688 号《关于成立深圳市安贸危险 物品储运 X 公司的批复》批准成立安贸 X 公司。 1989 年清理整顿 X 公司时，市政府在深府〔 1989]361 别 关于对

市属党政机关七十四家 X 公司（企业嫩且的处理决定仲曾明确：“深圳市爆炸危险品服务 X 公司、深圳市 消

防器材技术中心合且后移交给行业 X 公司管理”，但实际是既没合且，也没移交，市政府对此也没有进行 检查。在公安部门如何

防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。

3．深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未 按规定严格审查，就给安贸危

险品 X 公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》 、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该

X 公司在不具备国家规定的安全条件下，运营民用爆

炸物品合法化。对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门于 1991 年 2 月 13 日曾发生火险隐患整

改 通知书，要求：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在 2 月 20 日前搬出 ，否则按有关规定严肃查处”。但此后再未进行任何督促整改和安全检查， 致使重大隐患未能消除而发生事故。

4．执法监督部门不严格履行监督职能，为下属 X 公司控制化学危险品运营开方便之门。安贸危险品储

运 X 公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发 X 公司）下属的储运 X 公司和深圳市爆炸危险物品服务 X 公司联

合投资建立的。爆炸危险物品服务 X 公司是市公安局派出的。该 X 公司在安贸 X 公司中占有 20 ％的股份。 合作


运营合同规定，安贸 X 公司由中贸发 X 公司承包运营，爆炸危险物品服务 X 公司负责“向深圳市人民政府 申请

办理登记注册、领取运营许可证、营业执照等事宜”，“组织且提供充足的储存货源”等。 1991 年2 月6 日起，凡是进入特区内的化学危险物品，壹律存放在深圳安贸危险物品储运 X 公司仓库保管。原批准给各 单位的危险物品仓库暂停使用， 现库存化学危险物品必须在 2 月 13 日前调回安贸危险物品储运 X 公司仓库 保

管”。“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品

储运 X 公司办理提、运手续。对违反此规定的，壹经发现，将根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》 和《化学危险物品管理

条例胸予处理”。安贸 X 公司凭借和公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中 ，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危

险品，以致发生爆炸火灾事故。

5．安贸 X 公司为获得运营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。 1990 年深圳市爆炸危险 物品服务 X 公司和中

贸发（集团）储运 X 公司合作运营安贸 X 公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性 研究

报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。 骗得了运营化学危险品储

运的许可证。

6．安贸 X 公司安全管理混乱，冒险蛮干。在危险品仓库管理方面，安贸 X 公司不按审批存放的危险品种 类规定，严重混存各类

化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生，仓管员和搬运工仅 根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方

式，混存混装司以为常。危险品接卸过程，不按规范化程 序执行、安贸 X 公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未

将重大隐患消除。这种疏于管理、 违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。

四、防范措施 1．要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中，要有全局观念，统筹规划，合理布局，始 终坚持经济建

设和市政建设同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、扩建工程 在确保安全的前提下，方可施工、投产

和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取措施，对严重影响 城市安全的重大隐患要彻底解决。

2．加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑 ，特别是要把化学危险品、剧

毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点 列入总体规划。各级公安机关要严格执法，坚持原则，

严格危险物品审批发证的手续。化学危险品和民 用爆炸物品运营主管部门，要加强安全管理。从事危险物品生产、储运、销售、

使用的单位，壹定要建 立和落实严格的管理制度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识和技能的培训，提高人员素

质。

3．要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门和企业的行政壹把手，是安全生产的第 壹责任者，要切实加强对安全


工作的领导，真正负起安全生产的责任，要严格按国务院《关于加强安全 生产工作的通知》，做好安全工作。

4 ．为吸取“ 8 ． 5”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和运营化学危险品及 民用爆炸品的企业监督检

查，对不符合安全生产要求的企业，要采取果断措施进行整改，防止重大事故 的发生。

二十、宁波市北仑港发电厂“ 3.10 ”电站锅炉爆炸事故

1993 年 3 月 10 日，浙江省宁波市北仑港发电厂壹号机组发生壹起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产 事

故调查规程》 界定） ，造成死亡 23人，重伤8人，伤16人，直接经济损失 778万元。该机组停运 132 天， 少发电近 14

亿度。

壹、事故经过 1993 年 3 月 10 日 14 时 07 分 24 秒，北仑港发电厂 1 号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故， 人员伤亡严重， 死 23 人，伤 24 人（重伤 8 人）。

北仑港发电厂 1 号锅炉是美国 ABB －CEX 公司（美国燃烧工程 X 公司）生产的亚临界壹次再热强制循环汽 包锅

炉，额定主蒸汽压力 17.3 兆帕，主蒸汽温度 540 度，再热蒸汽温度 540 度，主蒸汽流量 2008 吨／时。

1993 年 3 月 6 日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至

下限。 3 月 9 日后锅炉运行工况逐渐恶化。 3 月 10 日事故前壹小时内无较大操作。 14 时，机组负荷 400 兆瓦

，主蒸汽压力 15.22 兆帕，主蒸汽温度 513 度，再热蒸汽温度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 吨／时，炉膛 压力

维持负 10毫米水柱，排烟温度 A侧110 度， B侧158 度。磨煤机 A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分 别为

78.5 ％、 73 ％、 59 ％、 38 ％， B 磨处于检修状态， F磨备用。主要 CCS（协调控制系统）调节项目除风量

在

“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故 13 时后已将吹灰器汽源隔离。事故发 生时，集中控制室值班

人员听到壹声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高

”'、“ MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。 FSS（炉膛安全系统）

盘显示 MFT 的原因是“炉膛压力‘高高”'引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自 投成功，电动给水泵自

启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵 B、C（此

时A 泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主 汽压急骤下降，即手动

停运电动给水泵。由于锅炉部分 PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起 CRT（

计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运俩组 送引风机。经戴防毒面具


人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。

二、事故造成的损坏及人员伤亡情况

该起事故死亡 23 人，其中电厂职工 6 人（女 1 人），民工 17 人。受伤 24 人，其中电厂职工 5 人，民工

19 人。

事故后对现场设备损坏情况检查后发现： 21 米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈 开放性破口，侧墙和冷灰斗交界处撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重 损坏，有 66 根开断，炉右侧 21 米层以下刚性梁严重变形， 0 米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎 渣

机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除

的灰渣 934 立方米。

该起事故最终核算直接经济损失 778 万元人民币，修复时间 132 天，少发电近 14 亿度。因该炉事故造成 的

供电紧张，致使壹段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到 了严重影响，间接损失严

重。

三、事故原因

该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故 调查过程中的事故机理技术分

析结论综合如下：

1．运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，能够认定，且非煤粉爆炸。 2．清渣过程中未发现铁异物，渣成份分

析未发现析铁，零米地坪完整无损，能够认定，非析铁氢爆 炸。

3．锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下仍不会造成冷灰 斗破坏，但静载荷上施加壹定

数量的集中载荷或者施加壹定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。

4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品 的失效分析证实，包角管的破

裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。 5．对于事故的触发原因，俩种意见：

壹种意见认为，“ 3.10 ”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的

静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的 加热下升温、膨胀，使炉

膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧 墙和冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷

出的水、汽工质和落渣入水产生的水汽，升温膨胀使 炉膛压力大增，造成 MFT 动作，且使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管


先后断裂，喷出的工质量大增， 炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉 21 米以下严重

破坏和现 场人员重大伤亡。因此，这是壹起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械壹热力破坏事故。

另壹种意见认为， 3 月6日～3月10 回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。 这为煤裂角气和煤气的

动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振 动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在 0.75

秒内局部动态产生了 2 ．7 千克之上混合可燃气体，逐步 沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风和可燃气混合，混合温度在

470 度左右（未达着火温度）。突 遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，

炉膛出口 压力达 2.72 手帕之上，触发 MFT 动作。爆炸时，俩侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗和俩 侧墙连接

处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高， 使事故扩大。

6．锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低 、局部管段管壁超温问题，和

制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事 故的根本原因。

另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的壹些问题，也是导致这起事故发

生的原因：

该事故机组自 3 月 1 日以来，运行壹直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰 中心，加大吹灰和减轻负

荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按 ABB-CEX 公司锅炉运行规程规定，再热器 壁温的报警温度为 607度， 3月6日至3月

10日，再热器壁温多在 640度和670 度之间，锅炉负荷已从 600 兆瓦

减至 500 兆瓦，再减至 450 兆瓦，到 3 月 10 日减至 400 兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定， 再 热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江 省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且仍要求将锅炉负荷再提高壹些，要求锅炉坚持运 行到 3 月 15 日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。 因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是壹起锅 炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。

四、事故处理及善后情况 该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下： 1．该台锅

炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热 汽温达不到设计值而过热器、再热器管

壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止 结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、

过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制 造厂对事故负有主要责任。


2．在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取壹系列常 规措施未能改善锅炉运行状况

的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停 炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。

为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理：

(1) 对北仑港电厂厂长给予降职处分；对厂总工程师给予行政记大过处分；

(2) 对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；

(3) 其他有关直接责任人员也做了相应处理。 另对调查组提出的防止事故的对策。要求 ABB-CEX 公司解决的项目，将通过谈判

达到。

3．和事故主要责任方美国 ABB －CEX 公司的谈判工作 本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总

X 公司、水利电力对外 X 公司及

华东电管局、 浙江省电力局等单位组成谈判组， 开展对美国 ABB －CEX 公司的谈判工作。 第壹轮谈判于 1993 年9月9日

至9月10 日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的见法。 ABB －CE认为锅炉下部

结渣 是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊 接质量不良使灰斗强

度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大 量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可

能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中

我方仍和 ABB-CEX 公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下壹

轮谈判顺利进行， ABB －CEX公司在 10 月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部 件

的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年 11 月初举行，谈 判内容及结论暂略）。

五、防范措施 国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举壹反三，电力工业部于 1993 年 9 月

24 日至 28 日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改 进和加强管理的措施，

提高电站锅炉的安全运行水平。

为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：

1、制造厂（ ABB-CE ）应采取措施，解决投产以来壹直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严

重超限的问题。

2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在 保证锅炉设计参数的前提下，


提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。

3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，当下吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进 前，电厂应加强检修、维护和

管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。

4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。

5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点 、辐射式再热器出口汽温测点

等，且送入计算机数据采集系统。

此外，仍应考虑装设记录型炉膛负压表。

6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛见火孔， 以便检查锅炉结渣情况。

7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如

大门不能采用卷帘门，见火孔附近要有平台等。 8．切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加 强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。

9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析 意见和异常工况的应急措施。

10 ．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整 试验。

二十壹、唐山市林西百货大楼“ 2.14 ”特大火灾事故

事故时间 :1993-2-14

1993 年 2 月 14 日，河北省唐山市东矿区林西百货大楼发生特大火灾，造成 80 人死亡， 55 人受伤，大楼 全部

商品被烧毁，直接经济损失 400 万元。火灾发生后，唐山市公安局、唐山市公安消防支队、东矿区公安分 局、东矿区人民检察

院、东矿区人民法院、东矿区人民政府、东矿区纪律检查委员会等部门，经过大量 周密、细致的现场勘察，调查访问、技术鉴定

等工作，查清事故发生的原因，分清了责任，提出了处理 意见和防止同类事故发生的措施。

壹、事故概况及经过

唐山市林西百货大楼位于唐山市以东 30 公里处，是东矿区最大的商业中心。自 1992 年秋季开始，大 楼为了扩大营业面积，在

主楼东侧原为壹层的家具部基础上加层扩建。由于大楼领导只求效益，不顾安 全，采用了边施工，边营业的办法。结果形成大楼

内顾客忙购物，大楼外施工人员忙作业。火灾发生前 壹天，壹名无电焊操作合格证的焊工在从事焊接时，焊渣俩次穿过房顶凿开

的孔洞掉入楼下的家具营业 厅，引燃了物品，幸亏发现及时，小火被及时扑灭。其中壹次落到办公桌上，烧着桌上壹个纸盒，被

营 业员用脸盆的水扑灭。如此严重的征兆报告到大楼经理室。经理孟某知道后只是说了壹句：“不能干就 别干了。”未采取果断


措施。 2 月 14 日 13 时 15 分，无证电焊工董某在既不清理现场，也无任何监护措施 的 情况下动焊。电焊熔渣掉入厅内壹人

多高的海绵床垫上。因该楼刚刚装修过，采用的装修材料全部是易 燃的，遇火即着。火着起后，用脸盆的水扑不灭，在场的壹个

营业员抱来灭火器，可是却不会使用。营


业员把灭火器交给在场的壹位顾客，那位顾客也不会用，再问别人也都不会用。这时，火已经很大了 有人想去报警，但因电话机

被锁，只能打进，不能打出。壹个营业员跑到相邻的单位借电话报警，可惜

，那里的电话也被锁住。那位营业员不得不跑到对面的照相馆去打电话。拿到电话，却又不知火警号码 ，只好查电话薄。当查出

报警电话，已经过了十多分钟，海锦床垫上的火已经上了房。公安局消防队接 到报警后，立即调集消防车赶赴火灾现场，公安局

的领导同志，亲赴现场指挥灭火和抢救遇险人员，共 出动消防车 24 部，消防指战员 164 人，经过消防指战员的英勇扑救，大火

于 16 时 30 分被扑灭。

二、事故原因 经调查组对有关人员了解和现场勘察，认定是由于电焊工违章操作，电焊熔珠引燃可燃物质是事故 发生的直接原

因。负责唐山市林西百货大楼扩建施工的唐山市东矿区劳动服务 X 公司建筑工程 X 公司管理

混 乱，是造成事故的重要原因。唐山市林西百货大楼安全管理薄弱，安全意识不强也是造成此次特大事故 的重要原因。

三、事故处理结果

1．唐山市东矿区劳动服务 X公司建筑 X公司施工队电工黄某，是事故的直接责任者，判处有期徒刑 7 年

X 公司建筑工程 X 公司施工队队长岳某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒 任，判处有期徒刑 6 年

4．唐山市东矿区劳动服务 X公司建筑 X 公司施工队技术员王某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑 6 年。

2．唐山市东矿区劳动服务 刑5.唐山市东矿区林西百货大楼党支部书记兼经理孟某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑 5 年。 7 年。

3．唐山市东矿区劳动服务 X 公司建筑 X 公司施工队林西百货大楼工地负责人张某， 对事故发生负有重大责

6．唐山市东矿区劳动服务 X 公司建筑 X 公司经理王某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑 4年。 7 ．唐山市东矿区林西百货大楼副经理张某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑

5 年。

8．唐山市东矿区劳动服务 X公司建筑 X 公司施工队辅助工武某、张某，对事故发生负有责任，分别给予俩 人行政拘留 10 天的

处罚。

9．唐山市东矿区林西百货大楼副经理王某，对事故的发生负有责任，给予其行政留用察见处分。

10 ．唐山市东矿区商业局局长苏某，对事故的发生负有责任，给予其行政警告处分。

四、预防措施

1．建立健全领导防火安全责任制。各有关单位要明确第壹把手或企业法人代表是安全工作第壹责任 人。强调对本单位的安全工作


负主要责任。特别要结合承包责任制和领导任期目标责任制，层层建立安 全责任制。要把安全责任制同奖惩制度结合起来，有奖

有罚，奖罚分明。

2．做好职工的消防安全教育和培训。职工的消防安全意识和素质，是企业做好消防安全的根本。因 此要运用多种方法，增强职工

的安全意识。特别是壹些特殊工种，如电焊工，壹定要做好上岗前的培训 ，绝不能违章操作。

3．树立“安全第壹、预防为主”的思想，坚决克服“重生产运营轻安全”的做法。真正认识到：“ 安全就是效益，安全促进生

产”，杜绝“边设计，过施工，边生产运营”的“三边工程”。有关部门壹 定要把好消防安全关，不符合安全条件的壹定要督促

整改，直至停产整顿，把隐患消灭在萌芽之中。

二十二、“ 6.13 ”特大沉船事故

事故时间 :1992-6-13

1992 年 6 月 13 日 11 时 40 分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，壹艘满载过河群众的船发生沉船，船 上别

名乘船人员（据秦晋俩省提供，山西 5 人，陕西 86 人）全部溺水，其中 42 人生仍， 10 人死亡，余人下 落不明。

壹、事故经过

6 月 13 日上午 10 时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马 A ，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病 的孩子买药，遇见村民

马 B 后壹起到呼某家借船（被县港监扣了桨的私造无证船）。呼某说，船浆在会计 马 C 家。马 A、马 B到马 C 家后，见院内无人，将俩支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼过 陕

西去吗？呼告之船已被人借走，要孙去“照料”壹下。孙到河边后，马 呼

A 、马 B 已装好桨，孙告知马 B 是

某让他来的，和等船过河的五位外村村民壹起上船。约 10 时 30 分，船由后河底渡口驶出， 11 时许，在对 岸西河驿村头沟侧

处靠岸，马 A 上岸去买药，且交待孙某和马 B，等他 1～ 2 小时。这天（农历五月十三日 ）是后河底村传统庙会设台唱戏，因

此在陕西壹侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去见戏。 船在头沟则靠岸后，有近 20 人上了船，且装了壹些啤酒，等

船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停 船靠岸（习惯停船点）。这时在这里等待过河见戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角

至壹元收了部 分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测 算最大载客

量为 25 人，曳缆绳的陕西省枣林坪乡西河驿村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随 即跳上船。此时船向没有调整过

来，所以船壹离岸就顺流而下，行驶约 10 多米，因流速大大，操作困难 ，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤

模口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后 河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进


水。此时缺乏操作技术和驾 船经验的孙某已无法控制船只， 11 时 40 分，木船在三、四排大浪的连续打击下，沉没。

二、事故原因及分析

1 ．严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为 25 人，实际载客 91 人，群众在 急于渡河的心情下，见

来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。 2．无证驾船。驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应

变能力。这是造成事故的主要原因。

3 ．对于贯彻国发（ 1987 ）98 号文件，沿河俩岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造 成这起事故的原因之壹。

“6． 13 ”船舶沉没是壹起人为因素造成的重大沉船事故。

三、事故调查处理情况

l．掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。

2．协助操纵船舶的马 B 参和了非法渡运，也负有责任。

3 ．船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验； 5 月 23 日县港监管理人员发出不准使用的通 知后，于 5 月 27 日私

自使用渡船到河对岸枣林坪见戏。这次马 B 借船时，没有明确制止，以致于无证、无

照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有壹定责任。

对“ 6.13 ”事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。

马A 虽未参和事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。

建议俩省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和俩省各自的决定，作出必要的处理。

四、违反规定的原因

“ 6.13 ”重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发（ 1987 ） 98 号

文件精神的工作中仍存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。

1．山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡

运。

2．陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法 渡运。

五、措施建议： 自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。俩省政 府应进壹步加

强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足问题，创造壹个较好的工作 环境和条件，改进对水上交通安全的管


理工作。

“ 6． 13 ”事故发生在俩省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这 起事故调查处理问题

上，对现有的规定认识和理解上不壹致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理 ，而且俩省在界河上渡口的设置、管理问题上

认识不壹，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故 的调查处理。建议俩省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶

的检查，监督事故的调查处理等 问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，且报上级主管部门备案。

二十三、“大庆 62 号”油轮特大火灾事故

1992 年 1 月 18 日 14 时 42 分左右，交通部上海海运管理局“大庆 62 号”油轮在长江上海宝山水道石洞 口电厂

上游江面，发生因违章电焊引起油轮爆炸起火特大事故。有 4 名船员失踪， 4 名船员受伤，直接经济损失 1000 万元之上。

壹、概况

大庆 62 号”油轮系 1975 年 5 月大连红旗船厂建造。船舶总长 178.58 米，型宽 25 米，型深 12.60 米， 总载重吨 24.208 吨，主机 6RND76 ／ 155 柴油机壹台， 1200 匹马力空船航速 16 节。

船上共有船员 45 名，其中甲板部 24 名，轮机部 21 名。船长王某，具有 1600 总吨之上 A 级适任证书，轮 机长严某，具有

4080 马力之上 A 类轮机长证书。

该轮 1992 年第二航次载原油 22000 吨，于 1 月 11 日驶离大连； 13 日 18 时 40 分抵达上海金山石化总厂 陈

山码头； 15 日 12 时 20 分卸毕原油驶离陈山； 15 日 22 时锚泊吴松 2 号临时锚地等候补给； 18 日 11 时 14 分，由

“供油 10 号”补上渣油 200 吨， 15时42 分在驶经上海石洞电厂上游江面时，油轮爆炸起火。

“大庆 62 号”油轮爆炸起火后，舯楼前主甲板向船头方向炸开，甲板天桥、桅杆倒塌，舯楼严重烧 损；舯楼后的俩根桅杆严重

向内倾斜；船体被炸变形、破裂，致使船舱进水，船舶下沉搁浅。事故中有 4 名船员受伤， 4 名船员失踪。初步估算：直接经济

损失 1000 万元之上（不包括打捞等费用）。

二、经过和原因

1 月 18 日 11 时 45 分，该轮在吴凇 2 号临时锚地补妥渣油 200 吨后， 14 时 30 分许，启锚驶往杨林油污 水处

理站。途中为了做好洗舱准备， 11 时 35 分左右，直接使用蒸气灭火管道向货油舱内施放压力为 6 公斤／ 平

方厘米的蒸汽进行蒸舱。蒸舱过程中，因发现机舱内蒸汽管道旁通阀右侧的旁通管被蒸汽压力冲穿壹小

洞（约 1.5 公分），于 14 时 55 分关闭了蒸汽灭火管道的总阀门。停止供气后，为修复管道继续蒸舱，轮 机


长严某用壹块 7X7X0.3 公分的铁板覆盖在蒸汽管道被冲穿的洞口处，从右至左焊接。焊接至 7 公分时，严

某用剩余焊条清除焊接熔渣，发现焊接处又烧穿壹个 3 毫米左右的小洞，严即调换了壹根电焊条直接对准 小洞焊补，引起了管道

至货油舱连续爆炸和燃烧。

经论证分析爆炸起火的原因，是从停止供汽后到动火过了约有 50 分钟，此时蒸气管道逐渐冷却，管 道内蒸气消失且处于负压状

态，油舱内的蒸气也随着温度下降而变成了水份。但舱内残留的油蒸气及蒸 舱时蒸发出的油蒸气和空气混合形成了爆炸性气体，

壹部分气体倒入处于负压状态的蒸气管道内。当严 某直接对孔洞焊补时，电焊明火和管道内的爆炸性气体接触，引起爆炸和燃

烧。

上述爆炸起火原因分析认定，虽经认真调查、勘察，且掌握了大量详实的人证、物证。但为了保证结论 的完整性、可靠性，尚须

待该轮打捞起浮后进壹步技术验证。

三、主要教训

这起事故损失严重，影响很大，教训深刻。虽然事故的直接原因是由于轮机长严某违章电焊所致， 但调查过程中也暴露出该轮在

船舶安全管理、船员安全意识和防火防爆知识的培训教育以及船舶设备状 况等方面存在着的问题。

1．这是历史上壹次曾经有过沉痛教训的特大重复性事故。上海海运管理局对上级有关消防安全工作 的指示、规定等，虽然能做到

传达、动员、部署，对动火作业制订了壹整套规章制度，也能组织安全检 查，但对基层单位执行和落实制度的情况监督、检查、

指导不力。作为油运生产的直接运营主管单位， 海运局石油运输 X 公司对船舶的安全管理不严，对船员，特别是对船舶主要领导

的安全意识和防火防爆知 识教育、培训不够，致使有些规章制度和安全措施不能真正落到实处。

2、企业安全教育不够深入，反映在不少船员安全意识淡薄，思想麻痹，缺乏必要的消防安全知识， 轮机长严某烧焊期间，大副、

机匠长等人均在场，却无壹人意识到在这种条件下烧焊是违章的，后果是 危险的，因此没有人前去阻止。

3、海运局石油运输 X 公司对油轮动火管理制度监督检查不力，致使船员有章不循，违章作业。壹是违 反了无证人员不得从事

电、电焊作业的规定；二是违反了动火审批制度；三是违反了电焊、气焊十不烧 制度。

4 ．船龄老，设备陈旧，维修保养没有跟上。“大庆 62 号'油轮已近 17 年船龄，机舱部分管道陈旧、 锈蚀，强度降低。

四、建议

1 ．鉴于“大庆 62 号”油轮轮机长严某违章电焊导致发生了特大火灾事故，后果严重，建议移交司法 机关依法处理。对有关责

任者，待进壹步查清后，由交通部、上海海运管理局视情分别严肃处理。


2．上海海运管理局应按照“三不放过”的原则，举壹反三，狠抓整改。要切实加强对基层单位安全

工作的监督、检查、指导；严格制度，严格管理，狠抓落实。海运局石油运输 ，切实履行职X 公司要认真吸取事故教训

责，加强安全管理，深入船舶督促、检查。要采取有效措施对船员进行安全知识的教育培

训，增强安全防火意识，自觉遵章守纪，使各项消防、安全制度真正落实到每壹条船舶、每壹个生产岗 位。

3．严格执行明火作业人员持证上岗制度。明火作业的审批、作业和见火人员都要加强培训。为了加 快培训进度和持证上岗制度的

落实，建议对电、气焊割人员的培训发证，应从目前以轮机员为主改为培 训机匠长。

4．上海海运管理局和其他有船单位，要把老旧船舶的安全管理当作壹项重要内容，认真研究，采取 有效措施，使老旧船舶也能具

有良好的安全条件。所有有船单位，应支持配合船舶检查和安全监督部门 ，加强对老旧船舶的检验和监督，严格把关，促进船舶

安全。

二十四、四川省黔江地区西阳县“ 1.16 ”特大交通事故

事故时间 :1992-1-16

1992 年 1 月 16 日四川省省黔江地区彭水苗族土家族自治县至酉阳县途中， 土家苗族自治县天 （馆） 苍（岭 ）公路 14 公里

（小地名黄土岭）加 35.9 米左转弯处发生特大道路交通事故。死亡 43 人，重、轻伤 29 人， 经济损失约 93 万元。

壹、事故经过

1992 年 1 月 16 日上午 7 时，四川省黔江地区彭水苗族土家族自治县汽车运输 X 公司驾驶员金某驾驶峨眉

牌 CA151D8 型大客车载客 50 人，从彭水县城开往酉阳， 途中先后又上旅客， 实载 75 人（含驾驶员壹人） 。 途中陆续超

员、超载，且不听乘客的严厉劝阻及批评，继续超载行驶。当车行至天苍公路油榨房处（该 处路况不好，弯道多），该车仍以六

档速度行驶。行驶中，由于制动不好用，即减为四档行驶，制动仍 然不好，且连续俩次拉手制动无效。当该车进入左急转弯口

时，由于车速过快，加之承载量过大（ 922 公 斤），遂于 13 时 10 分左右在西阳土家苗族自治县天（馆）苍（岭）公路 14 公

里加 35.9 米左转弯处（小 地

名黄土岭）翻毁于坡长 118 米、坡度 47.1 度、垂直高度 54.67 米的山坡下，造成死亡 43 人、轻重伤 29 人、 经济损失 93 万元的特大道路交通事故。

二、事故主要原因

1 、驾驶员金某由彭水载客 50 人开出，途中陆续超员、超载，且丝毫不理睬乘客的严厉批评，继续超 载行驶。据金某事后交

代：“车行到天苍公路油榨房处，以六档速度行驶。行驶中，刹车不好用，即减 为四档行驶，制动仍然不好，且连续俩次拉手制

动，仍无反应”。当时，该车已进入左急转弯口，由于 转弯速度过快，车辆在离心力作用下，重心右移，左侧车轮悬空，车身右


倾，转向失控，遂载 75 人、 922 公斤物资驶出常行线而翻覆。因此，造成这次事故的直接原因是由于金某严重忽视安全，在制

动不好的 情况下继续运行，严重超员、超载（超员 26 人、超载货物 220 公斤），在弯急坡陡危险路段冒险行驶，致 使客车翻

于山坡下。

2、这次特大交通事故的发生不是偶然的，它是彭水汽车运输 X 公司忽视安全生产，管理制度不落实造 成的必然结果。彭水汽车

运输 X 公司是由原涪陵地区汽车运输 X 公司彭水车站和彭水县汽车运输 X 公司俩 分俩

合后，于 1988 年组成的。近年来，由于 X 公司领导运营思想不端正，忽视了企业内部存在的壹系列安全问 题，主要表当下：

（1）X 公司贯彻党和国家安全生产方针不力，对国家关于安全生产的法规、政策、规定和指示只说在 嘴上，停留在会上，无过硬

的贯彻措施，安全教育流于形式。在 X 公司安全领导小组易人后，没有及时调 整班子，也没有制定安全领导小组例会制度。

（2）X 公司运营指导思想不端正，严重忽视安全，没有正确处理好效益和安全俩者之间的辩证关系， “安全第壹，预防为主”的

思想树立不牢，加之该 X 公司在联产计酬的分配制度上，有助长驾驶员违章超 员的因素，缺乏保障安全生产的制约条件，致使职

工“只顾抓钱，忽视安全”的运营思想及行为没有得 到有效的纠正，为事故的发生埋下了重大隐患。

（3）X 公司没有按照国家的有关规定和《四川省工业企业劳动安全条例》的要求，结合实际制定出本 单位的安全生产规章制度，

没有实行安全目标管理，未建立起严格的劳动安全责任制和落实岗位安全生 产职责。安全工作管理混乱， X 公司周五安全活动也

流于形式，加之作为安全生产保障的机务机修部门管


理混乱，检验人员不落实，导致车辆带病上路行驶的情况较为严重。全 X 公司在安全管理工作上基本处于

无章可循或有章不循的状况。

（4）该 X 公司长期以来车辆行驶中超员超载情况严重， X 公司领导对这种违章行为，未采取有力的措施

予以制止和处理。 最多超载 31 人，最少超载 8 人，如客车驾驶员宁某 1991 年 8 月 17 日驾驶 48 座客车从 该县

小厂到桑枯装载 79 人，超 31 人，其中车顶篷上坐 3 人（已购票），后梯上爬 3 人。稽查人员只将车外 6 人劝

下车后，将此情况向 X 公司经理、副经理作了汇报，但 X 公司领导未置可否，既没有进行批评，又未进行 处

理，听之任之。

（5）针对 X 公司事故频繁状况，该 X 公司领导在处理事故问题上也持消极态度。去年除交警部门处理的

事故外， X 公司对发生的其他交通事故，在处理上不认真、不严肃、不及时，没有严格按照“三不放过”

的原则处理。由于该 X 公司在处理事故时多以经济惩处代替事故处理和思想政治教育措施，在壹定程度上 滋长了不重视安全生产、违章行驶的错

误行为。

（6）该 X 公司主要领导对党总支、工会及老工人提出的安全工作方面的正确建议和批评，不积极采纳

，未认真研究且加以整改，对主管部门的正确决定、意见也不认真执行，以致暴露出来的问题，得不到

及时整改解决。

（7）X 公司领导人私心较重，以权谋私，领导班子不团结，加之管理混乱，从而造成职工思想混乱， 纪律涣散，对壹些职工违章违纪行为制止不

力，严重影响安全生产。

三、事故结案情况 该起特大交通事故发生后，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》，四川省人民政府 暨各有关部门于２月成立了黔江地区阳“ 1.16 ”特大道路交通事故调查组。调查组在黔江地区行署的协

助、配合下，对该起特大道路交通事故进行了调查，根据调查结果，四川省人民政府于１９９２年２月

２９日批复结案。

对该起特大道路交通事故的结案处理意见如下：

1、驾驶员金某因严重忽视安全，超员超载，在制动疲软的情况下，在弯急坡陡的危险地段冒险行

驶，造成车毁人亡的重大责任事故，是这次事故的直接责任者。根据《中华人民共和国道路交通管理条 例》第七条、第十九条、第三十三条之规定，应负事故的全部责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑 法》第壹百壹十三条，已构成交通肇事罪，交由政法机关依法追究其刑事责任。

2、彭水县汽车运输 X公司经理张某，身为 X 公司法人代表，又是 X公司安全生产领导小组组长，安全生 产的第壹责任人，没有认真贯彻好党


和国家的安全生产方针，运营指导思想不端正，在企业运营不景气 的情况下，只注重抓效益，忽视安全。对 X 公司存在的安全制度不健全、职

工超载超速行车等诸多问题，

未认真采取措施加以解决，对上级部门和 X 公司党总支、职工提出的批评、建议不予重视，工作严重失职

。因此， X 公司经理张某对这起特大道路交通事故负有直接领导责任，加之“ 1.16 ”事故发生后张某有弄 虚作假以应付上级检查的错误行为，

故给予行政开除留用、察见壹年的处分。

3、彭水县汽车运输 X公司副经理张某，分管安全工作，在任职期间，组织领导工作不力。 X 公司长期 以来没有建立严格的安全管理制度，也没

有按《四川省工业企业劳动安全条例》的要求制定 X 公司各级安 全责任制，以致 X 公司安全工作无章可循；对有关部门和职工提出的《消除不

安全因素和加强安全防范的 合理意见、建议》不积极研究、采纳；对职工超载超速等违章行为，听之任之，未采取有力措施予以制 止，对 X 公

司发生的事故处理不严肃，工作严重失职，致使 X 公司安全管理混乱，对这次事故发生负有直 接

领导责任，加之“ 1.16 ”事故发生后X和公司经理张某合谋弄虚作假，以应付检查，故对张某给予行政开 除留用、察见壹年的处分。

4、给予彭水县交通局主要领导行政警告处分。

5、给予彭水县经委分管交通、分管汽车运输 X 公司工作的主要领导行政警告处分。

6、责成彭水县政府向黔江地区作出书面检查，且报省政府备案，且给予县政府分管领导行政警告处 分。

四、防范及整改措施

1、提高对安全工作重要性的认识，督促各级各部门，特别是各级领导干部要牢固树立“安全第壹、 预防为主”的思想，深刻认识“安全为了生

产、生产必须安全”的辩证关系，做到家喻户晓，人人皆知 ，提高全民的安全生产意识。

2、各级交通部门要开展“查隐患、查制度、查纪律、查措施”的“四查”活动；纠正客运部门片 面追求效益，忽视安全生产、安全管理的错误倾

向，端正运营指导思想，正确处理好生产和安全的关系 ；采取切实有力措施，强化安全管理，提高科学管理水平；对现有规章制度中片面刺激驾

驶员“多拉快 跑、额外多收”的有关条款进行审查修改，完善内部运营、安全、管理机制。

3、公安、交警部门要改进工作作风，严格执法，深入实际，抓住重点部位和重点单位，大胆管理 ，见违必纠，保障交通法规和交警执法的严肃性

和权威性，为各级政府当好参谋，动员全社会力量，齐 抓共管，把各项安全管理措施落到实处。

4、加快对道路交通的整治和改善，特别是对少数民族地区和边远地区，要采取紧急措施，对事故 多发点、易发地段进行整治和改造，建立永久性

路标以提醒驾驶员注意安全；对壹些危险地段及时进行 改造，加宽加固，提高行车安全系数。

二十五、贵州省黔南州“ 10.30 ”特大道路交通事故


事故时间 :1991-10-30

1991 年 10 月 30 日，贵州省黔南州福泉县瓮安站至都匀途中“马遵”公路 5 公里加 300 米处发生特大道 路交

通事故，死亡 59 人，重伤 3 人，轻伤 1 人，直接经济损失约 50 万元

壹、事故经过

1991 年 10 月 30 日上午 10 时 50 分，都匀市个体运输服务处司机谢某驾驶自购的成都牌中型客车（ 19 座

）搭载 25 名乘客从福泉县瓮安车站出发驶往都匀市。上午 11 时 5 分，都匀市个体运输服务处的司机李某 （

都匀水厂职工个体车主莫某雇用）驾驶贵州牌大型客车（核准座位 45 座）搭载 54 名乘客亦从瓮安车站出 发驶往都匀。沿途俩车各有旅客上

下，先后交替行驶。行至距肇事地点约２公里处，中型客车停车上人 ，大型客车超过中型客车前行，中型客车紧随在后。当行至肇事地段时（此

时，大型客车乘员已达６５ 人），大型客车和对面驶来的福泉县农业银行的沈飞牌５座吉普车交会，紧跟大型客车后的中型客车未 鸣号即强行超

越大型客车，下坡滑行中的吉普车见此情景刹车停下，中型客车继续强行超车，其左侧擦 挂已停的吉普车左侧，仍不停车，随即其右侧再擦挂前

行的大型客车左侧。此时俩车都未采取任何减速

、停车等制动措施，大型客车右前轮已开始超出有效路面，且擦挂第壹块护栏石，撞倒第二块护栏石， 越过第三、第四块残缺护栏石，撞倒第五

块护栏石（从擦挂第壹块护栏石到翻覆，该大型客车共前行 18 米）后，右前轮悬空，车辆向右倾斜，驾驶员李某打开驾驶门跳车，紧接着坐在驾

驶员且排零号位上的 乘客也随着跳下。此时有乘客叫喊：“驾驶员跳车啦”，车内乘客纷纷离开座位向右侧车门方向涌去， 大型客车遂于 12 时

40 分左右在“马遵”公路 5 公里加 300 米处翻下行进方向右侧深达 80 米的沟谷，坠

入4米

深的犀江河中，造成乘坐的 65 人中死亡 59 入、重伤 3 人、轻伤 1 人、大型客车报废、直接经济损失近 50 万

元的特大道路交通事故。

二、事故前后基本情况

该次事故发生的地段，道路情况良好，天气晴朗，视距 200 米。据事故后检查，肇事中型客车转向和 脚制动器完好，道路上没有刹车拖带痕迹，

事故后中型客车变速器置于四档位置，其左、右俩侧分别有 和吉普车和大型客车刮蹭后的擦痕。道路上也没有大型客车刹车痕迹，俩车相擦后都

没有刹车或减速。

三、事故主要原因

1、肇事车（中型客车、大型客车）驾驶员职业道德败坏，只顾赚钱，不顾安全，你追我赶抢点载客 ；驾驶员玩忽职守，严重违犯交通法规；


2 、中型客车驾驶员在未查明前方情况时不加警示强行超车，挤迫擦挂大型客车，违反《中华人民共

和国道路交通管理条例》第５０条第壹款、第三款关于“超车必须鸣号，确认安全后方准超越”、“在 对面来车有会车可能时不能超车”的规

定；

3 、大型客车发现中型客车超车后尚未减速，在右前轮驶离有效路面，险情在即的情况下，也未采取 制动措施。违反贵州省《实施〈中华人民共

和国道路交通管理条例〉办法》第 14 条第三款关于“车辆在 行驶中，应集中精力，谨慎驾驶，且注意行人车辆等动态，随时采取安全措施”的

规定；

4 、中型客车和吉普车擦挂后，未立即停车，继续强行超越大型客车，在肇事后，仍未停车，违反《

贵州省人民政府关于批转省公安厅〈贵州省道路交通事故处理暂行办法〉的通知》第五条“关于发生交


通事故，肇事车辆必须立即停车”的规定。

5、由于大型客车严重超载，扩大了事故损失。 对这起特大道路交通事故，俩名驾驶员都负有不可推卸的重大责任。

另据调查，中型客车驾驶员谢某于 1991 年 9 月 12 日在贵州省麻江县境肇事，追碰壹轿车车尾，负主要责 任

，麻江县交通管理部门曾给予吊扣驾驶证四个月的处罚，谢谎称被盗，于当月 25 日在都匀市个体运输服 务处开具被盗证明， 26 日到黔南州交

通警察支队车辆管理所重新领证。

四、事故结案增况 该起特大道路交通事故发生后，按照贵州省《省人民政府关于贯彻国务院〈特别重大事故调查程序 暂行规定〉的通知》要求，

成立了由贵州省、黔南州及福泉县人民政府各有关部门组成的“ 道路交通事故调查组，且于事故发生当日开始调查工作。经过现场勘测和对当事

人、现场目击者的询问 取证，在主要事实业已查明的情况下，事故调查组向贵州省人民政府提出如下处理意见： 1、该起事故定性为特

10.30 大交通责任事故。

2、对主要责任者，提请司法部门依法从严、从重、从快公开处理，追究刑事责任及附带民事责任。

3 、对事故责任单位的其他有关责任人员给予必要的政纪处分。

贵州省人民政府在 1992 年 2 月 29 日发文批复，宣布结案。

五、该起事故的教训 该起事故是建国以来死亡人数最多的壹起道路交通事故，损失惨重，影响极坏，教训极其深刻。暴 露了个别驾驶人员尤其是

个体驾驶人员的素质、职业道德、安全意识等方面存在的严重问题。 这些问题反映在如下几个方面：

（1）当地对交通安全工作重视不够，有责任制，但责任不明确；有措施，但措施落实不得力；有管 理，但管理不严；

（2）当地在抓安全生产具体工作中，投入比例相对少，必要的人员、经费、器材等配备不足，缺乏 安全生产应有的条件；

（3）对新时期出现的个体车辆数量猛增、驾驶员素质不高的新特点、新问题未能及时分析、研究和 制订和之相适应的对策、措施，对个体客运

“只顾抓钱、不顾安全”的现象教育不够，疏于防范；

（4）在处理交通事故中手段软弱，有些肇事案件移送司法部门处理不及时，移送了又免于起诉率太 高，往往出现以罚代法现象，

以致壹些驾驶员未能从事故中吸取教训，受到教育、惩戒而警醒。

六、防范措施 为了及时总结教训，防止类似特大事故再次发生，黔南州州委、州政府在事故现场召开了紧急会议 ，要求公安交警部门立即将事故

通报全州，针对道路交通管理上存在的问题进行整改，且在事故发生地 段尽快加固路基，完成路标路牌设置和修复被损坏的护栏石； 11 月 2 日

黔南州政府召开了由各县（市）政 府和其他有关部门主要负责人参加的全州安全工作会议， 11 月 3 日黔南州政府召开了常务会议，安委会先

后召开三次会议，专题讨论和研究了搞好交通安全的整改意见：

特大


1、严格按照“谁主管谁负责”的原则，认真落实安全生产目标管理责任制。各级、各部门的行政主 要领导是安全生产的第壹责任者，分管安全的

领导要具体抓，分管生产的领导要配合抓，把安全工作列 入政府的重要议事日程，定期研究、部署和检查，常抓不懈。

2、加强对运输市场、特别是个体客运的整顿和管理。立即对个体客运情况进行全面检查，从驾驶员 的资格审查、思想品德、技术水平、行车经

历、车辆状况等方面严格把关，发现问题果断处理解决，对 驾驶员犯有肇事前科且情节严重、职业道德不好的，要坚决吊销执照；同时强化管

理，通过不同形式把 个体车辆组织起来，明确有单位主管，严格培训和考核，加强思想品德教育，制订出有效的营运办法， 对整个运输市场进行

规范化管理。

3、加强道路交通管理，改善道路交通条件。公安交警部门，努力提高思想素质和业务素质，认真履 行职责，增派警力，落实勤务制度，在全面加

强管理的基础上，突出对事故多发和繁忙地段的路面控制 ，严查违章违纪；交通管理部门采取积极措施，改善路况，加强运政管理。

4、调动各方面的积极性，搞好交通安全综合治理。公安交警、交通、农机、工商、保险等部门，既

要各司其职，按照自己的职权范围做好工作，又要搞好部门之间的协调配合；各级政府要深入部门了解 情况，解决矛盾，做好协调和组织工作。

5 、加强机构建设，充实管理人员。各级安全机构，尽快按编制配备管理人员，州安委会要配备 3-5 人，各县（市）要配备 2 人，同时进壹步

完善规章制度和工作制度，促进安全工作的正常开展。对于重点 地区、重点地段，要根据实际需要和可能，调整和充实人员，强化安全管理。

6、认真开展安全月、安全周活动，抓好安全生产大检查。在加强常规管理的同时，针对不同时期、 不同地区的特点，组织好每年壹次安全月、每

月壹周安全活动，组织好部门的、行业的、全州综合性的 安全生产大检查，查出隐患及时整改，将各类事故消灭在萌芽状态中。

7、加强交通安全宣传教育，提高广大人民群众的安全意识。安全宣传教育，要做到有的放矢，重点 抓好对生产者进行职业道德、技术知识、车辆

维护、安全法规等方面的培训教育，提高他们尊章守纪的 自觉性。对于广大群众，要加强安全意识的灌输，提高他们的安全自防能力，凡违章超

载的车不坐，自 觉地和违纪的行为作斗争且举报犯罪，形成社会安全监督网。

二、对责任者的处理

对于事故责任者的处理，国务院决定，由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入 立案审查，对有关责任者提出处理意见。

三、事故的教训

这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题，教训极为深刻。

1．深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第壹，预防为主”的方针，安全意 识淡薄，对清水河仓库区的总体布局未按国家

有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品 仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在和居民点和交通道路不

符合安全距离规 定的区域。存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅 4．2 千米，煤气储运站建在居民住宅小


区，和清六平仓水平距离仅 300 多米，严重威 胁着深圳市的安全。深圳市缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水，失去了火灾初期的灭火

良机

。

2 ．不按国家有关规定审批成立 X 公司，失查失职。深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的

规定对申办安贸危险品 X 公司的报告进行严格审查，就以深府办[ 1990]688 号《关于成立深圳市安贸危险 物品储运 X 公司的批复》批准成立安贸 X 公司。 1989 年清理整顿 X 公司时，市政府在深府〔 1989]361 别 关于对

市属党政机关七十四家 X 公司（企业嫩且的处理决定仲曾明确：“深圳市爆炸危险品服务 X 公司、深圳市 消

防器材技术中心合且后移交给行业 X 公司管理”，但实际是既没合且，也没移交，市政府对此也没有进行 检查。在公安部门如何防止火灾火险工

作方面，市政府监督检查也很不得力。

3．深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未 按规定严格审查，就给安贸危险品 X 公司发

放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》 、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该 X 公司在不具备国家规定的安全条件下，运营民用爆 炸物品合法化。对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门于 1991 年 2 月 13 日曾发生火险隐患整 改

通知书，要求：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在 2 月 20 日前搬出 ，否则按有关规定严肃查处”。但此

后再未进行任何督促整改和安全检查， 致使重大隐患未能消除而发生事故。

4．执法监督部门不严格履行监督职能，为下属 X 公司控制化学危险品运营开方便之门。安贸危险品储

运 X 公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发 X 公司）下属的储运 X 公司和深圳市爆炸危险物品服务 X 公司联

合投资建立的。爆炸危险物品服务 X 公司是市公安局派出的。该 X 公司在安贸 X 公司中占有 20 ％的股份。 合作

运营合同规定，安贸 X 公司由中贸发 X 公司承包运营，爆炸危险物品服务 X 公司负责“向深圳市人民政府 申请

办理登记注册、领取运营许可证、营业执照等事宜”，“组织且提供充足的储存货源”等。 1991 年2 月6 日起，凡是进入特区内的化学危险物品，壹律存放在深圳安贸危险物品储运 X 公司仓库保管。原批准给各 单位的危险物品仓库暂停使用， 现库存化学危险物品必须在 2 月 13 日前调回安贸危险物品储运 X 公司仓库 保

管”。“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品 储运 X 公司办理提、运手续。对违反此规定的，壹经发现，将根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》 和《化学危险物品管理条例胸予处理”。安贸 X 公司凭借和公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中 ，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危险品，以致发生爆炸火灾事故。

5．安贸 X 公司为获得运营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。 1990 年深圳市爆炸危险


物品服务 X 公司和中贸发（集团）储运 X 公司合作运营安贸 X 公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性 研究

报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。 骗得了运营化学危险品储运的许可证。

6．安贸 X 公司安全管理混乱，冒险蛮干。在危险品仓库管理方面，安贸 X 公司不按审批存放的危险品种

类规定，严重混存各类化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生，仓管员和搬运工仅 根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存

放方式，混存混装司以为常。危险品接卸过程，不按规范化程 序执行、安贸 X 公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患

消除。这种疏于管理、 违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。

四、防范措施 1．要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中，要有全局观念，统筹规划，合理布局，始 终坚持经济建设和市政建设同

步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、扩建工程 在确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全问题

的，要及时采取措施，对严重影响 城市安全的重大隐患要彻底解决。

2．加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑 ，特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物

品，易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点 列入总体规划。各级公安机关要严格执法，坚持原则，严格危险物品审批发证的手续。

化学危险品和民 用爆炸物品运营主管部门，要加强安全管理。从事危险物品生产、储运、销售、使用的单位，壹定要建 立和落实严格的管理制

度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识和技能的培训，提高人员素 质。

3．要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门和企业的行政壹把手，是安全生产的第 壹责任者，要切实加强对安全工作的领导，真

正负起安全生产的责任，要严格按国务院《关于加强安全 生产工作的通知》，做好安全工作。

4 ．为吸取“ 8 ． 5”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和运营化学危险品及 民用爆炸品的企业监督检查，对不符合安

全生产要求的企业，要采取果断措施进行整改，防止重大事故 的发生。

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