病危通知书

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常宁佰骏仁爱医院病危□病重□通知书



科 室 患者姓名



床号 性别



住院号 年 龄



尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！

患者目前诊断为： （内容打印） 1、 2、 3、

4、 目前患者病情危重，虽经医护人员积极救治，病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的情况发生： （内容打印）

1、 2、 3、 4、 5、

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前医学技术条件，仍存在因疾病原因患者不幸死亡或致残的可能，请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人或授权委托人意见：

关于患者目前病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。当病情恶化需要紧急抢救时，我授权医务人员按照诊疗原则实施必要的抢救措施，包括药物抢救、紧急手术、气管插管、气管切开、心脏按压、电除颤、呼吸机辅助呼吸及其他有创救治措施。

我拒绝接受的抢救措施和特殊要求如下（未填表示无）:

。 我了解患者病情危重，随时可能发生生命危险，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者方签名： 。

与患者关系： 签名时间： 年 月 日 时 分 医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。



医师签名： 签名时间： 年 月 日 时 分

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