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家庭经济情况测评表
学院： 专业： 班级：
姓名： 学号： 填表日期： 年 月 日 项目 量化数据 分值 备注
孤儿
（100分） 建档立卡户（原） （100分） 烈士子女（100分）
父母均亡故，无法定抚养人或社会福利机构
收养
已经完成审批流程，建立了贫困档案，并获得贫困卡
家庭经济困难、父或母为烈士
100分 100分 100分
需提供相关证明材料
证明材料（低保证或低保金发放领取 存折）复印件。如无低保证或领取存折的，须由县级以上民政部门出具属于本辖区享受低保人员的证明（加盖公章）；如父（母）为特困职工，需父（母）所在单位出具证明，符合此项条件者不再参与父母情况一项自评
得分
低保户或特困职工户
家庭经济困难，父母或学生本人为低保户
55分
单亲(一方亡故或离异未再婚)，患重大疾病（按医保解释执行），家庭经济困难
单亲(一方亡故或离异未再父母
单亲 婚)，患慢性疾病（按医保解
情况
释执行），医疗费用开支较大，家庭经济困难
单亲(一方亡故或离异未再婚)，身体健康，家庭经济困难
父母双方均丧失劳动能力，家庭经济困难
父母一方患病需长期治疗且完全丧失劳动能力，家庭经济困难
55分
需提供相关证明材料；
患病的出具县级及以上正规医院诊断证明
50分
40分 55分
50分
父母及其他家庭成员情况 （71分）
父母一方因年迈（女55岁，
父母，残疾、瘫痪，双亲 男55岁以上）情况 家庭经济困难
45分
需提供相关证明材料；
患病的出具县级及以上正规医院诊断证明
父母一方患病需长期治疗，医疗开支较大且劳动能力差，家庭经济困难 父母身体健康，家庭经济困难
赡养赡养老人(祖父母，外祖父母） 老人
43分
35分 5分
需提供相关证明材料（居委会或村委会出具证明）
遭遇意外或突发重大疾病急需救治
患慢性病，医疗费用开支较大
家庭 其他多子
成员女情 人非义务教育（1.5分） 情况况（2（不人及含父以上母） 包括
人义务教育（1分）
学生本人）
东部东部地区的城镇 地区 东部地区的农村 中部中部地区的城镇 地区 中部地区的农村 西部西部地区的城镇 地区 西部地区的农村 国家 城镇 级贫
困县 农村 残疾
患重大疾病（按医保规定解释执行） 患慢性疾病，医疗费用开支巨大
重度
其他情况自然中度 （8分） 灾害
轻度
获得国家级荣誉
比赛获得省级荣誉 获奖 获得市级荣誉
获得校级荣誉
通过考试，国家承认并颁发的证书
等级
（不含驾驶证和普通话证书）如：英
证书
语四六级，计算机等级考试等
总分
3分 3分
需相关救治的材料 需提供相关证明
5分
相应人数×分值=总分，总分≤5分 提交家庭成员的详细资料，由镇政府或街道办事处核实证明，由经办人员签字，加盖公章并提供有效联系电话
3分 4分 4分 5分 4分 5分 4分 6分 6分 5分 4分 8分 6分 4分 2.5分 2分 1分 0.5分 1分
生源地情况（6分）
如：北京、天津、河北、辽宁、上海、
江苏、浙江、福建、山东、广东和海
南
如：山西、吉林、黑龙江、安徽、江
西、河南、湖北、湖南
如：四川、重庆、青州、云南，西藏、
陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、广
西、内蒙古
参考当年国务院公布的全国贫困县名
单
需提供相关证明
需提供相关证明，遭遇自然灾害，提
供新闻资料或由镇（街道）以上政府或当地民政部门核实出具证明材料、由经办人员签字，加盖公章并提供有效联系方式
1.提供原件及复印件，同一比赛项目获得国家、省、市、校级荣誉的，按最高级荣誉分数计算，不累加；2.团体比赛：5人以下(包括5人)按原分值计分，5人以上分值减半(科技创新类除外)；3.等级证书：每获得1个证书计1分；4.比赛获奖按上一学年获得证书进行计分，等级证书按入学以来获得证书进行计分；5。获得加分总分≤7分
学生健康情况（15分）
加分项（7分）
审表人： 申表日期： 年 月 日
本文来源：https://www.wddqxz.cn/4a2c8d12b007e87101f69e3143323968011cf435.html
2023-03-28
