预防接种预检登记表

2022-05-24 05:58:26 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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儿童预防接种预检信息登记表

受种者基本信息

接种日期

出生日期

姓名

（年龄）

住址

发热

腹泻肛周脓肿

预检信息

过敏史

癫痫等神经系统疾病

心、肾等系统疾病

疫苗信息

其他情况

说明

疫苗名称

批号

厂家

对疫苗接种禁忌、不良反应等相关内容已知晓,同意接种监护人签预检人字(章）员

备注:对预检信息栏，有相应疾病应注明，如无相应疾病应注明为“无”。