本人申请工伤鉴定范文(标准版)

2023-08-13 10:06:19 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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本人申请工伤鉴定范文

(合同/协议书——标准模板)

甲方：XXX公司或个人

乙方：XXX公司或个人

签订日期： XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

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本人申请工伤鉴定范文

申请人：_________________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：_________________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_____________公司，地址：_____________。

法定代表人：_________________职务：________________

请求事项：________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

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