(四川省)研究生招生考生体格检查表

2022-06-15 17:17:24 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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四川省二O一年研究生招生考生体格检查表

报考第一志愿单位：报考专业：考生号□□□□□□□□□□□□□□□

姓名

既往病史(此栏由考生如实填写)

眼科

裸眼视力

本人联系电话

所在单位名称

体检医院骑缝章

性别婚否出生年月日区(县)

黑

白照片半身一寸正面脱帽

病史标志：有 □ 无 □

病史：左

右

［ 0］［ 0］［ 0］［ 0］［ 1］［ 1］［ 1］［ 1］［ 2］［ 2］［ 2］［ 2］［ 4］［ 4］［ 4］［ 4］［ 8］［ 8］［ 8］［ 8］

矫

正

视右力矫正度数

□□ 左□□

检查者

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：正常轻度色觉异常色觉异常Ⅱ度 □ □ □ 单色识别能力检查：

(色觉异常者查此项，只填涂能识别的)

红 □ 黄 □ 绿 □ 蓝 □ 紫 □

检查者

医师提示：

学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： □

＋］ □□□□ 右［［－］

［＋］

左［□□□□ －］

其他听力

耳

鼻喉科

嗅觉

右耳

签名：

检查者：检查者：

□ 米左耳 □ 米

医师提示：

学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： □

正常 □ 迟钝 □ 丧失 □

耳鼻咽喉正常 □ 其他 □ 其他血压内科

签名：

检查者：

发育情况良 □ 中 □ 差 □

医师提示：

呼吸系统正常 □ 其他 □

神经系统正常 □ 其他 □

学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：

□□□/□□□㎜ Hg

心脏及血管正常 □ 其他 □ 腹部器官其他

肝正常其他

脾正常 □ 其他 □

不宜就读的专业：未见异常： □

签名：

医师提示：不宜就读的专业：

胸部透视

正常 □ 其他 □ 其他

检查者

外科

学校可以不予录取：未见异常： □ 学校有关专业可不予录取：签名：

身高/厘米

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

体重/千克

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

皮肤正常 □其他 □ 颈部正常 □其他 □ 四肢正常 □其他 □ 其他

面部正常 □其他 □ 脊柱正常 □其他 □ 关节正常 □其他 □

医师提示：

学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： □

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

［ 0］［ 1］［ 2］［ 4］［ 8］

签名：

医师提示：不宜就读的专业：

口腔科

是否口吃

是 □ 否 □

其他

正常□ 其他□

乙型肝炎表面抗原

学校可以不予录取：未见异常： □ 学校有关专业可不予录取：签名：

口腔

拟报备注“1“所列考生须作此项检查，其他考生可不查此项

阴性 □ 阳性 □ 签名：

学校可以不予录取：

体检医院提示

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 学校有关专业可不予录取：

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 不宜就读的专业：

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □

未见异常：□ 未参检 □

主检医师签名：

体检医院 (章)

月日

；.

..

备注：1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。

2.填涂框□可用黑色墨水笔打√。医师提示栏内：“未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框：“学校可以不予录取”、“学校有关专业可不予录取”、“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。

四川省招办监制

；.