居民健康档案个人基本信息表(2017年)

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个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度



1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □



联系人姓名

工作单位

民 族

联系人电话 出生日期

□□□□ □□ □□





1户籍 2非户籍 □ 01汉族 99少数民族 □

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性 2阳性 3不详 □/□ 1研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他

□ □/□/□ □/□/□/□

职 业 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他

疾病

□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月

既 往 史

□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月

手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □

父 亲

家 族 史

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

母 亲 子 女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾

遗传病史 残疾情况 生活环境

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□

厨房排风设施: 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型: 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水: 1自来水 2 经净化过滤的水 3井水 4和河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所: 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏: 1 单设 2室内 3室外 □

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