昭通市城镇职工基本医疗保险就医结算管理办法

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昭通市城镇职工基本医疗保险就医结算管理办法(试行) 第一章 总 则

第一条 为加强城镇职工基本医疗保险就医结算管理，根据《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行)的通知》(昭政办发〔2010〕69号)及省、市相关文件规定,结合我市实际,制定本试行办法,以下简称《办法》。

第二条 城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇支付、统一基金财务管理、统一结算办法和业务经办流程、统一信息系统管理,基金由市级统筹管理、分级运作.

第三条 社会保障卡个人账户的使用、特殊疾病门诊、特殊慢性病门诊、住院基本医疗保险结算、住院大病补充医疗保险结算、单病种包干、住院意外伤害结算、最高支付限额、结算范围及结算方法等按本《办法》有关规定执行.

第四条 城镇职工基本医疗保险住院医疗费用由统筹基金和参保患者按比例承担． 第五条 定点医疗服务机构（以下简称定点医疗机构)为参保人员提供医疗服务时必须查对人、证（身份证）、卡。要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险的各项政策规定,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 第二章 个人账户管理

第六条 凡参加城镇职工基本医疗保险并建立基本医疗保险个人账户的参保人员，各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）应当按月划拨个人账户。 第七条 城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围和结算管理： ( 一）参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险政策规定范围内的普通门诊医疗费用。 (二)参保人员在定点医疗机构住院起付金、首先支付部分费用和符合支付范围内应由个人按比例负担的医疗费用。

（三)参保人员普通门诊和住院治疗终结时,可由参保患者用社会保障卡里的个人账户结余向定点医疗机构支付,个人账户不足支付的，其费用由参保患者现金支付。

(四)参保人员持社会保障卡到定点药店自购外配处方药品和非处方药品时,参保患者可用社会保障卡资金向定点药店支付药品费用,个人账户不足支付的,其费用由参保患者现金支付。 （五)参保人员死亡后：其社会保障卡内个人账户结余资金可办理转到法定继承人个人账户上，如继承人没有个人账户，可凭死亡证明、单位证明、继承人身份证一次性领取。没有法定继承人的结余资金划入统筹基金。

定点医疗机构、定点药店于每月5—10日(节假日顺延）前将上月门诊刷卡费用或零售药品刷卡结算申报表报医疗保险经办机构审核。 第三章 转诊转院管理

第八条 参保人员因病情需要住院治疗的，可选择统筹区内任何一家定点医疗机构住院.凭定点医疗机构开具的住院通知单，持城镇职工社会保障卡和身份证办理住院手续。定点医疗机构必须认真核对人、卡、证是否相符，严防冒名住院,并实时将参保患者住院信息录入医疗保险计算机信息系统。参保患者住院时,定点医疗机构可以预收一定的预付金,出院结算时多退少补。

第九条 定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保患者提供良好的医疗服务；要严格按照规定的医疗诊治标准规范诊治,不得随意放宽入院标准;要严格执行三个目录,参保患者因病确需使用列入乙类费用且单价２００元以上的特殊检查、特殊治疗项目、自费药品及自费诊疗项目，须经患者本人或代理人同意签字,否则,发生的医疗保险目录外医药费用由定点医疗机构承担。

第十条 定点医疗机构应规范医疗文书，按规定将参保患者住院期间的各项费用录入信息

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系统,并向参保患者提供住院费用明细日清单交患者或家属签字认可，出院时住院医疗费用明细清单须经参保患者或家属签字确认，将由患者承担的住院医疗费用结算清楚．

第十一条 参保人员确因病情需要或定点医疗机构诊疗水平所限,必须转诊转院的，应遵循下级定点医院转往上级定点医院，先统筹区内后统筹区外逐级转院的原则.

第十二条 转诊转院应由经治医师填写《云南省城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，经科主任签署意见，定点医疗机构医保办签批后到参保地医保经办机构办理备案登记手续.危、急、重患者可先转院,在７天内补办备案登记手续。

第十三条 参保患者在统筹区内转院所发生的属于医疗保险支付范围内的医疗费,按统筹区内住院规定结算医疗费用，在统筹区外转院所发生的医疗费用，由参保患者先行垫付,治疗终结后在1个月内必须到医保经办机构办理结算报销手续.

第十四条 退休异地安置和长期在外居住的人员由单位及时向医保经办机构申报,一经申报两年内不得变更。参保人员出差、开会、培训、学习、探亲、访友、旅游（国外及港、澳、台地区除外）等在外地期间突发急病，确需住院治疗的,应选择当地医保定点公立医疗机构，在入院后3 个工作日内向参保所在地医保经办机构备案（含电话传真备案）。 第四章 特殊疾病和特殊慢性病管理

第十五条 符合城镇职工基本医疗保险规定的特殊疾病、特殊慢性病参保患者，持本人《特殊疾病(特殊慢性病)就诊证》、社会保障卡等，到指定的定点医疗机构门诊就医购药.特殊疾病、特殊慢性病门诊和住院累计费用超过基本医疗保险最高支付限额的由大病补充医疗保险按规定（特殊慢性病进入大病的,在慢性病的支付限额内结算）支付,超过大病补充医疗保险最高支付限额的费用由个人承担。

第十六条 特殊疾病、特殊慢性病门诊就医、购药时必须在指定的定点医疗机构就医购药,否则,所发生的门诊医药费不子报销. 第五章 费用结算管理

第十七条 发生无第三方赔付责任的意外伤害住院,出院时由患者全额结账,医院必须提供住院发票原件、出院证、费用明细清单、住院病历(复印件）及其他相关资料，由患者到参保地医保经办机构审核报销。

第十八条 参保人员住院、特殊疾病门诊、特殊慢性病门诊、大病住院、意外伤害住院医疗费用分段累加进行结算:即总费用中扣除起付标准、自付部分后，余下费用由医疗保险基金和参保个人共同承担.

第十九条 参保人员住院、特殊疾病门诊、特殊慢性病门诊、大病住院、意外伤害住院医疗费用在最高支付限额内的,按《昭通市城镇职工基本医疗保险待遇管理暂行办法》规定结算。

第二十条 参保人员在统筹区内定点医疗机构住院发生的医疗费用由本人与定点医疗机构结算。属于个人自付部分，由定点医疗机构直接从患者预付金中扣除,多退少补；属于医疗保险基金支付部分,由定点医疗机构与医疗机构所属医保经办机构按规定结算。定点医疗机构应在每月1０—20日前(节假日顺延）向统筹区内医保经办机构报送上月出院患者的住院费用结算有关材料，经统筹区内医保经办机构审核支付。

第二十一条 异地住院发生的医疗费用先由本人垫付,出院后将相关资料（转诊转院审批表、身份证、社会保障卡、出院证、异地居住医保证、发票原件、住院费用明细清单、特殊材料、特殊贵重用药使用审批表和首次病程记录(复印件)等有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，医保经办机构按政策规定给予审核结算。 第二十二条 年终结算，统筹区内所有定点医院以12月20日为年终结算日，统筹区外已出院的参保患者原则上在12月２5日前将有关资料上报参保地医保经办机构办理审核报销手

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