我国卫生服务筹资制度的改进与完善

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我国卫生服务筹资制度的改进与完善

一、城镇卫生服务筹资制度的改进与完善

（一）完善城镇职工基本医疗保险中的筹资制度

“中国城镇职工基本医疗保险制度是中国医疗保障制度的重要组成部分，它的发展与中国医疗保障制度的未来走势息息相关。” 无疑，对城镇卫生服务筹资制度的改造也只能围绕城镇职工基本医疗保险中的筹资制度来进行。



首先，应该建立政府、单位和个人合理分摊卫生服务筹资责任的公平机制。这就要求政府增加财政投入，让卫生领域同教育领域一样享有财政投入的优先权。”英国、澳大利亚等全民医疗保健制建立在税收基础上，其具有筹资及分配上的公平性。”同时在我国现有的经济发展和管理水平之下，个人分摊比例还应该设置得高一点。目前单位负担的保险费是个人的3倍 ，而国际一般通行做法是个人和雇主平摊保险费。在现行的筹资制度中，退休人员不用缴纳保险费，且划入个人帐户的资金比例要高于年轻职工，报销比例也要高一些。此优惠政策有违”国际公认的基本准则，即有能力者均衡负担医疗费用的公平性原则和政府应该更多地为70岁以下的生产人口提供基本医疗干预的效率原则。” 其次，取消个人帐户支付方式。”当初引入个人帐户的目的有两个，一是为了控制需方眼前的医疗消费行为，二是为了实现长远的积累目的。” 该制度引自新加坡，要实现其制度建构目的，政府既要监督其专款专用，更要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。国际经验表明，在法制健全的环境中，社会统筹和个人帐户都能解决参保和缴费的问题；否则适得其反，这已在中国的实践得到了证明。”我国和新加坡在医疗保障个人帐户中的实践，基本上都支持以上对个人帐户的置疑。” 显然，取消我国城镇基本医疗保险个人帐户是众望所归。



再其次，引入适度的现金支付方式。世界各国的卫生服务筹资方式可分为看病时的现金支付和事前的预先筹集两大类。其中后者包括个人帐户积累、商业保险、社会保险和税收支出以及雇主预付费等方式。细细分析，各国一定有个人现金支付形式；只是，一般在发达国家各种预筹方式所占的比重较大，在发展中国家个人现金支付方式所占比重较大。而我国城镇职工基本医疗费用实行完全的预付方式，基本上不要求个人现金自付。显然，我国城镇基本医疗保险筹资理应引入个人现金支付，至于比例可以设定在筹资额的20％－30％之间。



（二）建立多层次的城镇卫生服务筹资制度体系

单独构建城镇基本医疗保险筹资制度很难实现城镇居民的全部覆盖，同时也不能满足城镇居民的多层次卫生服务需要。无疑，理应建立以基本医疗保险筹资制度为核心，以其他医疗保障中的筹资制度为补充的多层次卫生服务筹资制度体系。根据国际经验和我国城镇医疗保障制度的实践，多层次的卫生服务筹资制度体系涉及这样几个方面：一是与基本医疗保险筹资制度”同步建立’大病救助基金’，用于解决超封顶线以上的大额医疗费用。”二是大力发展企业补充医疗保险




筹资，即鼓励企业在参加基本医疗保险基础之上，由企业再自主主办或参加一种补充医疗保险筹资形式。三是大力发展商业医疗保险筹资。该筹资制度能够满足多层次医疗保障需要，具备较强的抵御风险的能力，是一种相对成熟的医疗保险筹资形式。四是逐步建立主要由政府财政支持的社会医疗救助筹资制度，解决城镇因病致穷的低收入者和贫困者的卫生服务筹资问题 。五是建立国家公务员医疗补助筹资制度，用于解决国家公务员不能解决的大额卫生服务费用，确保原有筹资待遇不降低，增强筹资制度的适应性。六是鼓励建立职工医疗互助筹资制度，解决因病致贫职工的卫生服务筹资问题。



二、农村卫生服务筹资制度的改进与完善

（一）新型农村合作医疗筹资制度的改进与完善

1、合理分摊各级政府的筹资责任。”正如所有的社会事业一样，新农合面临的最大挑战之一就是筹资问题。作为一种自愿性的公立医疗保险计划，新农合个人（和家庭）筹资的水平很低。” 无疑新农合的主要筹资来源应该是政府预算。现行制度采取多级政府分摊，即基本上对中西部地区和少数东部地区来说，政府补助的一半由中央政府承担，剩下的一般则由省、市、县多级地方政府分摊。”从国外的经验来看，象社会保障、基础教育以及基本医疗卫生的支出责任应集中在财政有保障能力的中央政府及省级（州）政府，而不是将责任主体下放到基层地方政府。首先中央政府理应承担起为新农村出资等主要责任，并且还应随着经济发展和财力的增加而逐步扩大。其次对地方政府的筹资责任，必须改变制度设计上没有一个清晰的权利与义务界定的缺陷，要确立”以省级财政承担地方筹资的大部分份额。”再其次，政府间补助具有再分配的性质，不能采取现行的不顾及地方财政支持能力的”一刀切”式的补助方式。鉴于新农合的中央补助金的具体形式是带有配套条件的专项补助，理应建立中央财政对地方新农合筹资的专项转移支付制度。当然省级政府对地方政府的补助金也考察政府间财政转移支付的均等化，既要让省级政府的新农合补助金制度化，又要避免造成负责具体实施新农合的地方政府苦乐不均。



2、对农民筹资方式进行改革。”由于新型农村合作医疗制度的筹资方式属于完全货币化的筹资方式，其中’出资难’已经成为西部农村地方政府尤其是农民个人的头号难题。”尽管部分学者建议，据西部地区实情降低农民个人筹资比例，但是完全货币化的筹资仍对西部落后的绝大部分农村是压力。其实我国已有非货币性资源型卫生服务筹资的先例。在河南开封、淮阳等地农民参合缴纳现金难度极大，就采取缴实物方式解决了问题 。



在新农合中如何将农民个人的筹资低成本而快速筹集到位，”既是新型农村合作医疗建立与可持续发展的关键，同时也是资金筹集中最为困难的环节。” 目前试点地大多采用上门筹资方式。此方式成本大、效率低，且容易发生资金被挪用、截留的风险，必须予以创新。部分试点地自行创新资金收缴方式，采用协议委托信用社代扣缴费制度 和农民滚动式预缴费制度等，也都取得了一定成效。



3、对自愿筹资原则进行”强制性”改造。”典型的合作医疗实践可以说是一种




社区医疗筹资计划”，具有规模太小而不足以有效分散风险的先天缺陷。因此，在新农合试行几年后，在大多数农民对其认识有所提高的基础上，”可以借鉴社会医疗保险的思路，在筹资的某些环节上实施’准强制’措施。”“比如，可结合中央财政对农村逐年加大的转移支付力度，把对农民进行农业生产的直接补贴的一部分，强制性转化为仍然与农业生产相联系的医疗补贴，成为农民参加合作医疗的资金。”在条件成熟的时候，再把新农合转化为强制性社会医疗保险，实现与城镇基本医疗保险的对接。



参考文献；

[1]王海燕等：”城乡医疗救助制度的建立与发展”，陈佳贵、王延中主编：《中国社会保障发展报告（2007）No.3--转型中的卫生服务与医疗保障》，北京：社会科学文献出版社，2007年版，第137页。



[2]郑功成、鲁全：”农民工疾病与医疗保障”， 陈佳贵、王延中主编：《中国社会保障发展报告（2007）No.3--转型中的卫生服务与医疗保障》，北京：社会科学文献出版社，2007年版，第155页。



[3]杨翠迎、黄祖辉：”建立和完善我国农村卫生社会保障体系——基于城乡统筹考虑的一个思路”，《西北农林科技大学学报（社会科学版）》，2007年第1期，第18页。



[4]李昌麒主编：《中国农村法治发展研究》，北京：人民出版社，2006年版，第75页。



5、樊国昌：”新型农村合作医疗保险制度的问题及发展建议”。

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