家庭经济情况说明

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家庭经济情况说明

兹有我社区（村委会）居民（村民） ______________ （患儿 监护人姓名），身份证号 ___________ ，家庭住址 ____________ , 家庭人口共 ____ 人，家庭年收入为 ____ 元。因患疾病导致家庭 生活负担较重。其子/女 ______________ （患儿姓名），身份证 号 ____________ ,患有 _____________ （疾病名称），已在 _____ （医院名称）接受治疗。因孩子治疗费用支出，家庭经济负担重， 根本生活出现严重困难，现向中国出生缺陷干预救助基金会申请 先天性结构畸形救助工程医疗救助金。

以上所述属实，特此证明。

村（居）委会所在地： ____________ 省（区、市） ________ 市（州） ___________ 县（市、区） ____________ 乡镇（街道）

村（居）委会经办人签字:

联系 : （盖章）

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