委托书模板范文

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委托书

受 委 托 单 位 委托 单位 申 请 鉴 定 人











患者代理人姓名

身份证号码

名 称

医疗机构

地 址

医疗机构代理

人

市（县）级鉴定结论

姓 名 工作单位



科室



身份证号码

电话



邮编





电话



工作单位

联系电话 性别



委托部门 邮政编码

① ② 年龄

岁 病案号





名 称 地 址 联系人姓名 患者姓名 联系地址

身份证号码



委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等） 1.简要医疗经过

2.争议要点： ①患方认为：

②医方认为：

3.鉴定要求：

(可续页)




委托单位：（公章）

经办人签字：

年 月 日

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