科室质控检查内容和要求

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科室质控检查内容和要求



一、 质控检查内容：

1、 医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈

好转率

2、 核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、

值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度

3、 诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、

手术指征、有创操作 4、 医师对患者情况知晓度

5、 病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量手

术科室、出院病历 6、 门诊质量管理

7、 药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 8、 医院感染制度执行、报告情况 9、 护理质量管理 10、 其他

二、 质控检查和质控本记录要求 1、 每两周质控组检查、活动记录1次; 2、 质控活动内容

①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结;

②质控检查是针对全科的质量、安全检查,对某一制度进行特定时段的全面检查有些科室每周仅查1份病历,还只是部分




内容;例检查会诊制度,要对某一时段全部至少5份会诊记录进行全面检查,包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历分别20% 、100%,要检查全部内容,有得分情况,病历等级;

③学习、传达会议不属于质控活动,不应记录在质控本上; 3、 “检查内容”栏应记录具体的检查项目,被查医师姓名,被查

病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题,尤其是本科较普遍的问题;

部分科室,检查多项内容、多份病历均未发现问题未查 ,而医务处日常检查发现存在很多问题;检查的目的是发现问题,持续改进,提高科室的质量、安全管理水平;

4、 “采取措施”栏记录反馈给本人的记录最好签字,以示知晓；

改进的具体措施；效果评价

医务处质控办提出的反馈意见,科主任要认真阅读,记录“采取措施”并签字;

5、 为确保科主任了解本科质控活动情况,请科主任在每页“采

取措施”栏记录人处审签,并提出整改意见;

6、 每月最后1周质控检查,必须科主任亲自组织、检查,必要时

开科室质控会议;可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于质控本上,并有科主任签字; 7、 记录要字迹清楚,可辨认;要有记录者签字;

医务科

舌脉与证型不符,整个治疗过程未体现舌脉好转的记录,上级医师查房过程中未体现中医查房记录,疑难病例讨论未体现出中医诊治分析,急诊门诊中医记录欠缺,中医外治项目操作不规范,外敷

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