健康档案个人基本信息表

2023-12-16 00:16:14 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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个人基本信息表

姓名：编号

性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 身份证号本人电话

联系人姓名

工作单位

民族

联系人电话出生日期

□□□□□□□□

常住类型 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □

血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否 2 是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人

职业员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作

人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助支付方式 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11 其它法定传染病 12 其它疾

病

□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手

1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 术外

1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 伤输

1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 血

父亲

家族史

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

母亲子女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

既往史

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 □

遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况

1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□