心衰中心典型病例分析会会议记录模版

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心衰中心典型病例分析会会议记录模版



会议名称：心衰中心典型病例分析会 项目名称：病历质量讨论分析 会议地点：三楼会议室 会议时间：20xx年x月xx日 出席人员：xxx 会议主要内容：

1、xx院长宣布会议议程及会议的意义；

2、内外科正副主任讲解双方交叉检查的病历问题；

3、x院长指出病历检查存在的问题，提出改进措施和方法； 4、xx通报5月份病历归档情况，终末质控存在的病历问题； 5、xx院长提出医保对医生的一些要求。 备注：

1、科室对会议中提出的问题要有深刻的认识并及时进行整改，杜绝会议中指出的情况再次出现；

2、各科医生要加强对医疗文书书写的重视，不按病历书写规范进行书写者，一经发现将按《医疗文书奖惩办法》给予处罚；

3、今后将实行内外科医生相互检查病历，并相互点评从而促进病历


质量提高。

病例讨论1

患者，女，34岁，心悸、气短5年，加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓解。未经任何治疗，能胜任一般日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近2天由于着凉，再次出现气短、水肿而来院求治。

既往史：间断咳血5年。

体检：T36、5"C，P130次/min，R20次/min，BP16、0/9、3kPa呼吸略促，口唇发绀，可见颈静脉怒张，双肺底可听到千湿性哕音，心界叩诊向左扩大，心尖部可触及舒张期震颤，HR130次/min，心律整齐，心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并听到开瓣音。全腹软，无压痛，肝脏肋下触及3、0cm。剑突下5、0cm，脾脏未触及，双下肢中度水肿。实验室检查：WBC10x109/L，N0、60，L0、40，血清K+，Na+，C1-均在正常范围。尿常规未见异常。

心电图窦性心律，心电轴右偏十120度，P波呈双峰型，峰间距0、04s，RV1+SV5=2、1mV

请回答：

一、完整的护理诊断是什么？ 二、治疗原则有哪些？

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