大学第二医院药品未注册用法知情同意书

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大学第二医院药品未注册用法知情同意书

姓名： 院号：

临床诊断：

涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：

规格： 剂型：

为了您健康利益的最大化， 我们针对您的病情，建议使用“药 品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：

1. 您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑 药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可 能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最 佳治疗方案。

2. 药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业 权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我 们的用药建议符合相关要求。

3. 药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有 权利拒绝接受。

4. 您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所 载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应 当得到客观、科学的回答。

5.

您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如

性别：年龄： 科室：

床位：

住

下不良反应，包括且不限于：


如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治 常规积极救治病人，使您尽快地康复。

我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意 接受被

告知药品的药品未注册用法 ，并接受此种治疗可能发生的 医疗风险。

患者或家属（监护人）签名： _____________________ 与患者关 系： ________________

医师签名： _____________

日期：

月 日 时 分

如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障 碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同 意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患 者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。

年

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