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住院病历
患者姓名: 性别: 年龄: 科室:儿科 住院号:
姓名: 家长姓名: 性别: 家长联系方式: 年龄: 病史陈述者: 籍贯: 可靠程度: 民族: 入院日期: 住址: 记录日期: 主诉:咳嗽三天,发热两天
现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽,初为单声咳,渐加重呈阵发性刺激性痉咳,有痰不易咳出。无气急、喘息,无咳末鸡啼样尾声,无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热,热峰39.2℃,热前无寒战,热时无抽搐,热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳,今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”,拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹,无腹胀、腹痛,无异常哭吵。咳剧时呕吐两次,有粘液样物,不含胆汁,非喷射性。目前患儿精神稍萎,食纳稍减少,夜眠欠安。
个人史:
出生史:G1P1,孕38周顺产,出时体重3.1kg,Apgar 评分10分,无窒息抢救史,新生儿期健康。母妊娠期体健,无感染发热史。
喂养史:母乳喂养至6个月,现为配方奶喂养。2个月后加果汁,4个月后加米汤,5个月后加蛋黄,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
生长发育史:3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,会用拇食指抓物,能扶站,尚不能迈步。
预防接种史:按程序预防接种,无接种疫苗后不良反应。
既往史:健康状况 ,反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病,手足搐弱症,营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热,其他,对药物过敏 ,手术外伤史 。
家族史:父母健康状况良好,非近亲结婚,无遗传疾病史,无代谢病史,无传染病史,家庭经济状况良好,居住地条件良好。
体 格 检 查
T:38.9℃ P:144次/分 R:52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg
发育正常,营养中等,抱入病房,神志清楚,精神萎靡,稍烦躁,查体欠合作。皮肤温
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住院病历
患者姓名: 性别: 年龄: 科室:儿科 住院号: 湿度正常,弹性正常,急性病容,面颊潮红,无黄染、苍白、色素沉着,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1cm,无皮疹、瘀点、紫癜,无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅,前囟平软2.0×2.0cm,毛发稀疏,枕部环形脱发,无疤痕。眼睑无水肿, 眼窝无凹陷,球结膜无充血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,对光反射灵敏。无眼球斜视,无震颤。耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,乳突区无红肿及压痛,听力佳。鼻外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味,口周微绀,口唇无疱疹,无口角皲裂,乳牙6枚,齿龈无红肿,口腔粘膜光滑,无Koplik’s斑及溃疡,无假膜及乳酪状物附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔薄白,咽部明显充血,悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无异常搏动,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟,胸壁无肿块,无皮下积气。腹式呼吸为主,呼吸浅促,52次/分,轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称,两侧语颤哭时略增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音,两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心尖部无震颤,无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm。叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率144次/分,心音有力,节律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。桡动脉脉率144次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌,无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动,无枪击音及Duroziez双重杂音,无异常动脉搏动。腹部平坦、对称,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,未触及肿块。肝右肋缘下2cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音,无波动感,肝脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分,无振水音,腹部无血管杂音。肛门及外生殖器:正常男婴式,肛门周围无糜烂,无肛裂。脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,肢端无发绀,无杵状指趾。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出,膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Brudzinski征阴性。
病 历 摘 要
患儿(姓名、性别、年龄)。主诉:()入院。现病史:()体格检查:()实验室检查:()。
初步诊断: 1.支气管肺炎
2.佝偻病(活动期) 诊断依据:
2
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住院病历
患者姓名: 性别: 年龄: 科室:儿科 住院号:
1、 2、 3、
主诉;
体格检查阳性体征; 实验室检查。
鉴别诊断: 1、 2、 诊疗计划: 1、
2、
3
医师签名:
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