中山大学2022年推免生体格检查表考生在校外体检专用

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中山大学20 22年推免生体格检查表

（考生在校外体检专用）



本科学号： 考生联系电话： 姓 名 文化程度 籍 贯 所在单位名 称 既往病史



性别



出生 年 月 日



职 业





（以上由考生本人如实填写）

裸 眼视 力 眼

其 他眼 病

五官科



色 觉

检 查 单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

耳 疾

左 公尺

鼻 颜面部 口腔 其他

身长 厘米 淋巴 外

四肢 科

关节 其他



体 重 甲状腺

平跖足



唇 嗅 觉





鼻 及 鼻 窦 疾 病 咽 喉 门 齿 公斤



皮 肤 脊 柱



医师意见 （签字）



彩色图案及编码

右 左

矫 正视 力

右 矫正度数 左 矫正度数

医师意见 （签字）



1、眼科



2、耳鼻喉科



3、口腔科

体检医院 骑缝章

婚否



半 脱 身 帽 一 照 寸 片

民 族 考生本人通讯处

右 公尺

耳

听 力

说明：体检需在本科就读高校或二级甲等以上医院进行，“既往病史”一栏，考生必须如实填写，学生须承诺体检结果的真实性，如发现隐瞒疾病，或体检作弊情况，即使已被录取，也将取消入学资格。




血 压 发 育 及 营养状况 内 科

神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道

肝

腹 部 器 官

脾



毫 米 汞 柱

脉 博 （次 / 分）





医师意见 （签字）







其他

化 验 检 查

血常规

（要附化验单据） 胸 部 放 射 线 检 查

肝功二项

尿糖 尿蛋白



医师签字 外 貌 异 常

其 他 检 查 口 吃

体 检 结 论 负责医师签字 （盖章）

体 检 医 院 意 见

体检医院 年 月 日（盖章）

复 审 意 见 复审单位签字 （盖章）

备 注

此表请用A4纸双面打印（复印）。

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