ECMO病例简明资料统计表

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ECMO病例简明资料统计表

调查单位:







填写人签名:

患者年龄 性别 ECMO辅助 支持原因

是否是否 序号

建立ECMO时间 脱机

出院 （天、月、年） （M/F） (时：分 年/月/日) 持续时间 （小时）

心脏 呼吸 急诊

心肺复苏























填表说明：1、患者年龄要求新生儿填天数，3岁以内婴幼儿填月龄，其他填年龄；2、支持原因打√即可；3、脱机和出院情况只填写"是"或"否"；4、如果表格不够,请自行复印或到；下载



填表日期： 年 月



日

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