山东省2021年10月高等教育自学考试考试人员健康管理信息采集表

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山东省2021年10月高等教育自学考试

考试人员健康管理信息采集表

情形 姓名

21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））①是 ②否



健康排查（流行病学史筛查）

28天内境外旅居地 （国家地区） ①是 ②否



居住社区21天内发生疫情 ①是 ②否



属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是



是否解除医学隔离观察 ①是 ②否

③不属于



核酸检测①阳性 ②阴性 ③不需要





健康监测

是否有以下症状

健康码

天数

监测 日期

①红码 ②黄码 ③绿码

早体温

晚体温

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

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如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是 ②否

本人参加2021年10月高等教育自学考试，现郑重承诺：以上信息属实。如因瞒报或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 签字： 联系电话：

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