工伤认定申请报告模板范文3篇

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工伤认定申请报告模板范文3篇

工伤认定申请报告模板范文篇一：

被申请人：某某公司，地址：某某某某某某某。 法定代表人：某某某任某某职务 请求事项

请求依法认定申请人在某某某(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是某某某公司职工，于某某某某年某某月被招入公司，在某某岗位工作。在某某年某某月某某日上班时间，发生某某工作事故，致使申请人某某部位受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院治疗，诊断为某某，现已住院治疗某某个月，花费医药费某某元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

某某县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：某某 某某某某年某某月某某日 工伤认定申请报告模板范文篇二：

单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号： 工伤人员姓名：


事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分 事故发生经过(简述)：特别提醒： 《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日 内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请日期：年月日

工伤认定申请报告模板范文篇三：

用人单位 名称

法定代表人(负责人) 单位地址

事故当事人性别出生年月 事故发生时间

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