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潼南县人民医院 糖尿病诊疗知情同意书
患者姓名
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有糖尿病及 （并发症） （伴发病），需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： （1）拟实施的检查方案： 1）一般常规化验检查：
血常规，尿常规，便常规＋潜血，生化7，电解质，血沉，凝血分析，胸片，心电图，腹部B超，乙肝2，抗-HCV，抗-HIV。 2）糖尿病相关检查：
空腹胰岛素水平，餐后2小时胰岛素水平，空腹C肽水平，餐后2小时C肽水平，胰岛细胞抗体（ICA），谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，糖化血红蛋白，糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐，眼底照像，诱发电位，膀胱B超，心电图和心率变异监测，颈动脉和下肢动脉彩超，踝肱比，指端毛细血管血糖监测，骨密度和骨代谢指标测定，甲状腺功能和相关抗体检测。 （2）拟实施的糖尿病治疗措施：
以《中国糖尿病防治指南》为依据，遵循个体化原则
1）饮食控制：入院后医生和营养师会根据患者的身高、体重和活动量制定适合每个患者的治疗方案（包括总热量，糖、蛋白和脂肪的比例等），饮食控制是糖尿病最基本的治疗手段； 2）运动：住院期间根据病情进行适当的运动，有助于控制血糖；
3）降糖药物的应用：医生会按照目前国内的糖尿病治疗指南，根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果），选择降糖药物（包括胰岛素治疗）；
4）糖尿病教育：住院期间医生、护士和营养师会对患者进行糖尿病相关知识的讲解，有助于患者配合医务人员获得糖尿病的满意控制；
5）血糖监测：住院期间进行餐前、餐后2小时、睡前血糖监测，有时需要监测夜间血糖，为调整降糖药物的种类和剂量，提供直接依据；
6）对伴发病如高血压、血脂紊乱等的治疗将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案；
7）并发症的治疗：主要目的是延缓并发症的进展，减小糖尿病致残和致死的危险。因糖尿病并发症涉及其他器官和组织，有时需要其他专科医护人员的配合和支持。 拟实施医疗方案的目的及预期效果：
糖尿病是一种慢性的需要长期治疗和监控的代谢性疾病，长期高血糖能引起大小血管和神经病变，导致心脏、血管、肾脏、眼等器官的功能障碍。根据病因不同，糖尿病可以分为多个类型，不同病因类型、同一类型的不同发展阶段和伴随疾病的不同使每个病人的病情存在差异；不同降糖药物具有不同的作用机制，具有不同的适应证和禁忌证，只有对这些因素进行综合评估才能制定适合每个具体患者的最佳的治疗方案，在必要的时候需要重复进行某些检查以利于诊疗方案的调整。
（1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与糖尿病病因分型和降糖
药物选择密切相关的潜在的伴随疾病；
（2）糖尿病相关检查：测定空腹胰岛素水平、餐后2小时胰岛素水平、空腹C肽水平、餐后2
小时C肽水平以评估胰岛B细胞功能；测定胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD
1
性别 年龄 病历号
抗体）为1型糖尿病诊断提供依据；测定糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白以了解患者近2～3个月或2～3周血糖控制情况；测定尿白蛋白/肌酐（3次）了解肾脏受损情况；眼底照像了解有无视网膜病变；诱发电位了解是否存在糖尿病周围神经病变；膀胱B超了解是否存在糖尿病神经病变导致的膀胱功能失调；心电图和心率变异监测了解是否存在严重的心律失常；颈动脉和下肢动脉彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病变；指端毛细血管血糖监测，了解血糖的变化。骨密度测定为骨质疏松的诊断提供依据，骨代谢指标的测定有助于指导抗骨质疏松药物的选择；甲状腺功能监测有助于发现同时存在的甲状腺疾病；
（3）糖尿病患者数据库和生物样本库的建立及其意义：糖尿病的病因和发病机制至今没有彻底
弄清，现有的治疗措施还不能根治糖尿病或阻止糖尿病进展。我们还需要对糖尿病和其并发症的病因和发生规律进行更深入的研究，并在此基础上找到更好的治疗糖尿病和其并发症的方法。糖尿病患者住院期间进行的检查（包括病史、体检、化验和器械检查）会提供大量医学数据；患者住院期间的生物样本（包括血液和尿液）在进行医疗相关的检测后会剩余部分（通常作为医疗垃圾被销毁），将这些剩余样本收集储存，供今后研究分析所用是一种经济有效的途径。综合分析研究这些医学资源对于研究糖尿病的病因（包括遗传和环境因素）、发病机制、疾病的发展规律、各项治疗措施的评价有非常重要的意义。患者的生物样本将以数码标记，以血清和DNA（一种从血液中提取的遗传物质，将被用于今后的糖尿病遗传学研究）形式长期存放在____________医院内分泌实验室，直到用完为止。所有用于识别患者身份的信息将被严格保密。患者提供生物样本是自愿的，完全是为糖尿病科学研究提供支持，拒绝提供生物样本的患者所得到的医疗服务质量不会受到任何影响。 其他
诊疗潜在风险和对策
医生告知我针对糖尿病及其并发症诊疗时可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策：
. . . . . . . . . 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1）我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方 案，及早发现糖尿病并发症和潜在的其他疾病，但检查项目的增多会导致医疗支 出的增加。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定的影响； 2）我理解进行血样检测，需要静脉穿刺取样，针刺处会感到疼痛，有时会出现青紫； 3）我理解糖尿病患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾病者，不管在住院
前还是住院后，都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件（包括感染、 急性心脑血管事件、外伤、药物不良反应等）的风险，尽管住院期间会得到更及 时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生，将得到全力抢救；
4）我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题，非本专业的疾 病需要其他专业科室进行诊治，本病房将给予应有的协助；
5）我理解由于现有医疗水平条件的限制、糖尿病本身及其影响因素的复杂性，以及 治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目标，且糖尿病及其 并发症是不可根治的，需要我积极配合，于门诊长期坚持治疗，才能延缓疾病的 进展；
6）我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物治疗不良反应 的发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不 断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应，将得到全力抢救；
7）我理解虽然对我的信息采取了保密措施，但泄密的可能性依然不能完全消除；
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/4132f0b61a5f312b3169a45177232f60ddcce7df.html
2023-04-29
