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建筑业企业资质申请表
样本
Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】
附件1：
建筑业企业资质申请表
企申报
企业：青岛XX建筑工程有限公司（公章）
填报日期： 2010 年 X 月 xx 日
填表须知
一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、本表第一至第十三部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表中带□的位置，用√选择填写。
六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。
企业申请资质类别和等级
现
有 资质证书号：A0
资 主项资质类别及批准时间：房屋建筑工程施工总承包叁级
质 增项资质类别及批准时间：1、建筑装修装饰工程专业承包叁级
等 2、无
级
申 首次申请□ 增项□ 升级□ 重新核定□ 延续□
请 跨省变更□ 吸收合并□、企业合并（吸收合并及新设合并□）
类 企业全资子公司间重组分立□ 国有企业改制重组、分立□
型 企业外资退出□ 资质换证□
本企业申请建筑业企业资质
1. xxxxxx 类别 xx级
7. 类别 1. 建筑装修装饰工程类别
级
贰 级
2. 类别 级
8. 类别 2. xxxxx 类别级
xx 级
3. 类别 级
9. 类别 3. 类别 级
级
4. 类别 级
10. 类别 4. 类别 级
级
5. 类别 级
11. 类别 5. 类别 级
级
6. 类别 级
法定代表人签字： xxx （公章）
2010年 xx月xx日
初审部门审查意见（特级企业除外）
资质类别：
指标
序
考核指标
类别
号
审查标准
审查认定值
达标情况
资产与技术装备
1 净资产
2 机械设备
其他申请条件（是否越级3
申请等）
4
主
技术负责人
××××专业
要人
5
员
师
××××专业
注册建造
××××专业
中级及以上职称
6
现场管理人员
技术工人
代表工程1
业绩
10 指标
业绩 代表工程
代表工程2
代表工程3
代表工程4
代表工程5
诚信
是否存在违反《建筑业企
是□ 否
业资质管理规定》第二十
□
三条的行为
记录
复印件与原件核对一致
否
□是 □
核对人签字
（此栏内应填写明确意见）
负责人签字：
单位盖章：
年 月
日
注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；
2、申报住房城乡建设部许可资质的，每项资质填写一张审核表
企业法定代表人声明
本人 郭俊 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明：
本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签字） （公章）
年 月 日
一、企业基本情况
企业
从业人员年末人数 人；年末离退休人员 0 人
企业名称 泗县飞龙实力建设有限公司
企业注册地址 青岛胶州市xxx路xx号 邮政编码 266318
企业详细地址 青岛胶州市xxx路xx号 邮政编码 266318
营业执照注册
号
0000000
企业类型 有限责任 建立时间 2004年x月xx日
联系电话 8 传 真 0532-888888
企业网址 无
电子信箱
法定代表人 李峰 职务 董事长 职称 助理工程师
企业经理 李峰 职务 总经理 职称 助理工程师
总工程师 李杰 职务 副经理 职称 高级工程师
施工安全生产
有效期至
许可证编号
从业人员年平均人数 人；其中：管理人员 人
注册人员
总人数xx人
其中：一级注册建造师 人 二级注册建造师 人
其他注册人员 人
中级及以上职称人员
总人数xx人
其中 高级职称 人 中级职称
现场管理人员
总人数xx人
施工员 人
其
质量员 人
中
安全员 人
造价员 人
劳务员 人
测量员 人
机械员 人 试验员 人
资料员 人 标准员 人
材料员 人
技术工人
总人数xx人
其 中
企业 财务生产经营状况
注册资本 2000万元 实收资本 2000万元
资产总额 8747万元 国有资本 0万元
固定资产 1747万元 法人资本 0万元
流动资产 7000万元 个人资本 2000万元
负债总额 6138万元 港澳台商资本 0万元
净资产 2609万元 外商资本 0万元
企业总收入 8652万元 建筑业增加值 2772万元
建筑业总产值 13086万元
固定资产年折旧额
65万元
利润总额 456万元 劳动者报酬 1963万元
所得税 173万元 生产税净额 288万元
净利润 283万元 营业利润 690万元
净资产收益率 22% 建筑业劳动生产率 万元/人
生产经营用固定资产原值
1812万元 资产负债率 70%
生产经营用固定资产净值
1812万元 资本保值增值率 无
2007年
近三年工程结算收入（除总承包特级外企业
填写）
无
2008年 2009年
无
8652 万
元
2007年
近三年上缴建筑业营业税
2008年 2009年
（总承包特级企业填写）
万元 万元 万元
2007年
银行受信额度（总承包特级企业填写）
万元
2008年 2009年
万元 万元
机械设备总台数 设
机械设备原值 备
动力装备率
73台 机械设备总功率 千瓦
万元 机械设备净值 万元
千瓦/人 技术装备率 万元/人
注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；
2.企业类型按工商营业执照相关内容填写；
3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。
二、企业简介
根据企业实际情况填写
注：本简介可复制加页。
企业奖惩情况表
获
无
奖
情
况
处
无
罚
情
况
注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；
2、本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
总经理
副经理 总 工
技 安 预 财 办
检测试
术 全 算
工
务 公
质
设
科
科
室
会
量
备
科 科
项 目 部
四、企业经理简历
姓名 李峰 性别 男 出生年月
19xx年x月 相片
职务 总经理 职称 助理工程师 最高学
历
大专
何时／何校／何专业
毕业
xxxx年/辽宁工程技术学院/工民建
工程管理资
历
13年 电话 移动电话
工 作
由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职
2001年7月至2004年简 历
2004年6月至2006年12月 5月
在青岛xx建筑工程有限公司从事技术管理任技术员
在青岛xx建设集团有限公司从事工程管理任技术科科长
2007年1月至2009年3月
在青岛xx建设集团有限公司从事管理任副经理
2009年4月至今
在青岛xx建筑工程有限公司从事管理任总经理
奖 惩 情 况
奖励情况 处罚情况
无
无
本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业技术负责人简历
姓名 李杰 性别 男 出生年月 19xx年x月
职务 副经理 职称 高级工程师 执业资格 无
何时／何校／何专业毕业
1989年/山东xx校/建设管
理
最高学历
相片
大专
工程管理资
历
21年 电话
工 作
由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职
1982年9月至1996年12简 历
1997年1月至2005年7
月 月
在青岛xx建筑工程有限公司从事质量管理任质量科长
在青岛xx建筑工程有限公司从事工程管理任项目经理
2006年8月至2009年3
月
在青岛xx建设集团有限公司从事技术质量管理任副经理
2009年4月至今
在青岛xx建筑工程有限公司从事技术质量管理任副经理
获 奖
奖励情况 处罚情况
无
情 况
无
主持完成过两项及以上施工总承包一级资质要求的代表工程的技术工作或甲级设计资质要求的代表工程或合同额2亿元以上的工程总承包项目
1、项目名称： 规模情况：
证明人姓名
证明人联系电话
2、项目名称： 规模情况：
证明人姓名
证明人联系电话
本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业财务负责人简历
姓名
王鑫 性别 男 出生年月 19xx年x月 相片
职务 副经理 职称 会计师 执业资格 无
何时／何校／何专业
毕业
1999年/山东xx学院/ 会计 最高学历
本科
管理资历 11年 电话
工 作
由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职
1999年9月至2000年
简 历
2000年11月至2004年
5月 10月
在青岛xx建筑工程有限公司担任会计
在青岛xx建筑工程有限公司担任财务科长
2004年6月至2009年3
月
在青岛xx建设集团有限公司担任财务副经理
2009年4月至今
在青岛xx建筑工程有限公司担任财务副经理
奖励情况 处罚情况
无 无
本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业经营负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业
毕业
管理资历 电话
工 作 简
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
历
本人签字： 年 月 日
注：1、企业经营负责人指特级、一级资质企业的总经济师；
2、工作简历从参加工作开始连续填写。
八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单
序号 姓 名 学 历 1
2
职 称 身 份 证 号 码 毕业时间/院校 专业 工民建
建设经营
杜庆李杰
本科大专
高级工程师3702xxxxxxxxxxxxxXx市xx学校 71
学校 65高级工程师3701xxxxxxxxxxxxxXxxxxx
根据企业实际情况填写
注：1、本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2、本名单可复制加页。
九、企业注册建造师（项目经理）名单
序号 1
姓名 杜xx
身份证号码 0000000000
专业 建筑
级别 贰级
证书编号 鲁2xxxxxx
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
管xx
0000000001
建筑
贰级
鲁2xxxxxx
根据企业实际情况填写
12
十、企业具有本类别相关的行业工程设计甲级资质
标准要求的专业技术人员
姓
序号
名
年龄 学 历
职 称
执业资格证书
身份证号码
号
工程设计工
龄
毕业时间／院
专业
校
备注
1
2
3
4
5
6
注：1、本名单可复制加页；
2、在备注栏中注明人员以下情况：注册与否，是否是技术负责人。
十一、企业自有或租赁的主要机械设备
功率
序
设备及仪器名称
号
型号/产地/出厂日期
(台)
瓦)
数量
价值(万元) 自有或
(千
原值 净值
租赁
1 塔式起重机 SZ350/山东淄博/ 5 150
自有
2 塔式起重机 QT240/山东烟台/ 3 90 63 60 租赁
3 塔式起重机 QT240/山东章丘/ 3 90 65 61 租赁
4 强制式砼搅拌机 JS500/山东潍坊/ 6 42
自有
5 砼搅拌机 SZ350/山东潍坊/ 10 50 18 18 自有
6
砼搅拌机
JZM350/青岛/ 3 15
自有
7
砂浆搅拌机
HJ-200/青岛/ 4
自有
8
井架
山东威海/ 5 150 130 120 租赁
9
井架
山东章丘/ 2 60 52 48 租赁
十二、企业代表工程业绩一览表
工程规模 质量 评定 结果
序 号
工程名称 工程类别
技术指标
单位
合同价 结算价
格
数量 (万元)
（万元）
开、竣工 时间
1 xx小区13#楼 房屋建筑 房屋建筑
单体面单跨
平方米
合格 合格
2 青岛xxxx设备有24
3 4 5 6
xxxx二期24#-xxxx学院教学楼
房屋建筑 房屋建筑 装饰装修 装饰装修
群体面单项合工程造工程造
平方 合格 合格 合格 合格
万元 万元 万元
xx公司办公综合xx大酒店装修工
十三、企业代表工程情况
项 目 之 一
工程名称 xx小区13#楼
工程地址 Xx市xx路xx号
合同编号 2009-235
施工许可证号或开工报告批准文号
xxxxxxxxx
工程简介 本工程建筑面积：10138.69平方米，框剪结构
工程类别
工程规模
房屋建筑
技术指标 单位 数量
单体面积 平方米
合同价 万元 结算价 万元
工程承包方施工总承包√ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说式
明）：
施工组织方式
自行施工√ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间 20xx年x月xx日 竣工时间 20xx年x月xx日
计划工期 279天 实际工期 279天 延误原因 无
质量评定
合格
安全评价
合格 获奖情况 无
建设单位 xxxxx发展有限公司
联系人
xxx 联系电话 00
验收单位 xx市建筑工程质量监督站
联系人
xxx 联系电话 00
其他说明：
工程名称
工程地址
合同编号
施工许可证号或开工报告批
准文号
工程简介
项 目
工程规模
工程类别
技术指标
单位
数量
合同价
之
结算价
二 工程承包方施工总承包√ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需
式 说明）：
施工组织方
式
自行施工√ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期 延误原因
质量评定
安全评价 获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
十三、企业代表工程情况
工程名称
淄博齐丰石油化工有限公司办公综合楼及装饰装修工程
工程地址
淄博市石桥路57号
合同编号 2009-102
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
本工程建筑面积10370平方米，框架结构，四层
项
工程规模 目 之 五
合同价
工程类别 技术指标 单位 数量
装饰装修 工程造价 万元
万元 结算价 万元
工程承包方式
施工总承包√ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
施工组织方式
自行施工√ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间 2009年9 月20日 竣工时间 2010年6月25日
计划工期
275天 实际工期 275天 延误原因
质量评定
合格
安全评价
获奖情况
建设单位
淄博齐丰石油化工有限公司
联系人
李义民
联系电话
验收单位
淄博市工程质量监督站
联系人
高明军
联系电话
其他说明：
工程名称
金桥大酒店
工程地址
临淄区
项 合同编号 目
之 工程简介 六
2009-116
施工许可证号或开工报告批准文
号
本工程建筑面积：12730平方米，框架结构，4层
工程类别
工程规模
装饰装修
技术指标 单位 数量
工程造价 万元
合同价 万元 结算价 万元
工程承包方式
施工总承包√ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
施工组织方式
自行施工√ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间 2009年9月30日 竣工时间 2010年7月15日
计划工期 285天 实际工期 285天
延误原因
质量评定 合格 安全评价
获奖情况
淄博金桥实业发展有限公
建设单位
司
联系人
李海波
联系电话
验收单位
淄博市工程质量监督站
联系人
肖吉祥
联系电话
89
其他说明：
本文来源：https://www.wddqxz.cn/412c6cd6920ef12d2af90242a8956bec0975a586.html
2022-05-23
