社保个人信息登记表

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社会保险个人信息确认表



参加险种： 姓 名 性 别

民族 文化程度 户口所在区县街乡 户口所在地地址 居住地(联系)地址 选择邮寄社会保险对账单地址

参保人电话 参加工作日期 缴费人员类别 离退休类别 农转非类别 农转工补缴单位名称

特殊标识

《成都市工作居住证》编码 委托代发基金银行名称 委托代发基金银行行号 养老保险视同缴费年限

定点医疗机构2 定点医疗机构4



养老（） 失业（） 工伤（） 生育( ) 医疗（） 公民身份号码 出生日期 婚姻状况 户口性质





联系人姓名 是否有社保卡

残疾证编号



有效截止日期

委托代发基金银行帐号

定点医疗机构1 定点医疗机构3 定点医疗机构5







医疗参保人员类别

离退休日期 批准征地日期 是否患有特殊病



兼职



户口所在地邮政编码 居住地（联系）邮政编码

邮政编码 联系人电话 是否有医保存卡











本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。

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参保人签字：



签字日期： 年 月 日

注：新参保人员需交身份证复印件2张，1寸白色底免冠彩色照片2张，户口本复印件1套（户口本首页和个人页）及此表。

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