贫困生生活补助申请表

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For pers onal use only in study and research; not for c o mme r c i a l use 义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表

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学校名称： __________________________ 申请日期： 年 月

日

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性

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姓名 别

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出生年月

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民族

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学 生

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所在班 级

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户

薈

基 本

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建档立卡

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□是□否 口 □城镇□农村

情 况

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已领取年

蒃

居民身份证号码

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度



肅

家庭住址

家庭



联系电话

关系





姓名

年龄



工作单位



月收入（元） 健康状况



主要













成员















情况








残疾学生口 残疾人子女

□ 库区移民子女□ 孤儿口

低保豕庭子女□ 少数民族学生□

申请 理由 （学 生填 写）

单亲家庭子女□ 优抚家庭子女□ 灾

、。士子女□

革命烈 因病因

〔家庭子女口 他 其

监护人签名：

学生签名：

年 月 日

审 核 意 见

村委会审核意见

（盖章）

年 月曰



学校审核意见 （盖章）

年 月曰

填表说明：

1、 学生基本情况请如实填写，不得留空。 2、 居民身份证号码应为18位第二代身份证号码。

3、 已领取年度填具体年度，以下半年为准，如 2015，2016，初次申请填初次 申请.


4、申请理由勾选对应选项，若申请理由不在选项中，请在其他后填写具体理由 5、 申请表须提供村委意见与相关佐证材料，学校根据村委意见及佐证材料，按 照县资助办下核名额，召开评审会议，确定资助名单。 6、 资助名单公示七日后，上报资助办，发放补助金。

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