受伤人员对受伤经过的陈述(工伤鉴定)-格式

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受伤人员对受伤经过的陈述

单位： 姓名： 身份证号码：

1、受伤时的工作单位？何时进该单位工作(工种)？





2、事故发生时间、地点？





3、事故经过？







０
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4、何时、何地在何医院治疗？诊断结论？





5、其他需要说明的问题？





年 月

１



受伤人员签名：

日

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