王飞教授治疗肝火咳嗽经验

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王飞教授治疗肝火咳嗽经验

作者：李桂梅 王雷 王飞

来源：《健康周刊》2018年第11期

【摘 要】祖国医学的最大特点之一是整体观，使得咳嗽这一症状表现出极端复杂性。《内经》认为五脏六腑皆令人咳，而无不关乎肺脏。有土虚水泛，饮邪射肺而咳者；有阳明燥实，便秘而上蒸作咳者；有肾阳亏虚，水冷金寒而咳嗽者，情况种种不一。本篇重点阐述王飞教授述运用丹栀逍遥散治疗肝经郁火上冲于肺所致咳嗽。 【关键词】咳嗽；肝；肺

肝经郁火上冲咳嗽是肝之郁火刑肺金、肺失用所致，病位在肺，病所在肝。王飞教授认为病所即病之所属，病之症结所在也。中医常说“见痰休治痰”、“见血休治血”，其关键在于痰、血只是现象而非本质，故治痰与血应如《素问·至真要大论》所云：“必伏其所主，而先其所因”。对于肝经郁火上冲咳嗽而言，咳嗽只是肺脏病变的表象，欲治其咳则需见病之源，而病之源在于肝也。肝为将军之官，其性本刚，兼以厥阴与少阳相表里，胆火内寄，风火同德（《黄帝内经·素问·六元政纪大论》）。肺为华盖，其体娇嫩清虚，主肃降。故“肺养其娇，易遭侵克；肝凭其悍，每肆欺凌”[1]。因此，病理上肝旺升发太过，肺肃降不及便产生肝病乘肺之证。《医贯》云：“诸逆冲上，皆属于火，凡诸逆冲上之火，皆下焦冲任相火，出于肝肾者也”可见上冲之火与肝关系密切。肝五行属木，木喜条达、恶抑郁。若木失条达之性，则令气郁，日久肝郁化热、化火。六淫之中寒、湿同属阴邪，具有凝敛濡滞之性，最易由表及里牵制肝之升发、疏泄、动摇之机能。常致“木气怫郁，肝火时动，火盛刑金”（《症因脉治·肝经咳嗽》），而为咳；其次，肝为刚脏，体阴用阳，“全赖血以濡之”（《曹伯仁医案》），才能达到刚柔相济的生理状态。肝在六经属厥阴，厥阴为多血少气之经，病则血常不足而气反有余，气有余便是火。“肝经少血，肝气亏损，则木燥火生，亦为喘咳”（《症因脉治·肝经咳嗽》）。但此火乃肝气不振之郁火。郁者，滞而不通，气结而不得宣发，人之气血，内输脏腑，外达躯体，苟一怫郁，则气机阻滞[2]。郁则生火是常见的病机转化现象，气机郁滞则为化火的病理机制，此乃火附木中，木郁则火亦郁矣。因而不可一概按火热论治，当遵《内经》之“火郁发之”、“木郁达之”，治疗宜散宜发。 医案举偶

卢某，女，35岁。反复咳嗽9年。咳嗽始发于一次普通感冒，症见全身酸痛。后反复咳嗽，急性发作期多居中于7-9月份，急促连声咳，难克制，干咳无痰。运动、说话、遇冷及刺激性空气时咳嗽加剧，伴咽中痰样异物感，咯不出，咽不下，伴打喷嚏，流清涕。或夜间呛咳伴气上冲感，甚则呛醒。曾服用中药方子不乏健脾化痰、宣肺止咳、补肾潜阳。西医痰、纤维镜、胃食管反流等检查均未发现异常，西药甚至服用过强的松，阿斯美等。患者素体瘦削，较怯寒，脸色略苍白，体力差，易疲劳，食欲差，寐尚可，易惊，二便平。月经以往多推迟一周，今年以来提前4天量一般，时偏多，血块多，经期第三天小腹坠胀伴肛门坠胀感。舌淡红


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稍红，红点稍显，苔中稍黄厚。脉略滑，关旺；左细，右寸不足。中医诊断为：肝经郁火犯肺，肺经外受风，少阳上焦兼夹痰湿，治法：宣透郁火，外解风湿，方药：丹栀逍遥散合上焦宣痹加减，药物：柴胡15g，牡丹皮6g，炒栀子6g，岷当归10g，白芍10g，茯苓10g，炒白术10g，炙甘草6g，郁金（打碎）12g，枇杷叶9g，通草3g，防风10g，薄荷3g，煨姜2片，10剂，水煎服，一日一剂，一日2次，饭后温服。

按：王飞教授认为此人总体为郁火上冲咳。病分析其郁火原因是患者风湿感冒后，全身酸痛虽除，咳嗽却经年不愈，久咳伤肺，肺失肃降，痰湿内生，郁火随起。其次药物有点关联，对气机有点痹阻，加之患者遍访名医，咳嗽依旧，精神不免抑郁，郁则气滞，气本无形，故其气为病，似有形而实无质，如夜间呛咳伴气上冲感，气郁日久，最易化火。咳嗽是由于外受风邪，风邪引动郁火至咽喉部，郁火因外风所引，影响到肺，正因为此为郁火咳嗽，故当火上冲时患者为连声咳且难以克制，必当火势宣透以后咳才停止。王飞教授提出郁火之象有二：其一，素体瘦弱、脸色苍白，舌质反稍红且舌尖红点明显，与体型不一致；其二，右关旺，整体脉略滑，脉象不虚而神不足。而体弱乏力、怯寒、脸色苍白、纳差、左脉细、右寸不足之象则为患者肺脾虚弱、气血不足之谛证。从整体上讲患者之久咳乃肝经郁火犯肺，肺经又受风，上焦阻了湿。体质加外感再加上中间的治疗过程（温药也好，补药也罢，就是不能宣湿）。此咳乃热不能正常宣散，肝气升发不畅，外易受风、湿。火曰炎上，热郁太久化火势必上冲致咳。故不能从普通咳嗽治疗，当以“火郁发之”、“木郁达之”之法为主。选用丹栀逍遥散合上焦宣痹加减。丹栀逍遥散是气郁化火之方（《本草集要·随证治气药论》），集“火郁发之”、“木郁达之”之治则于一身，实为治疗肝经郁火上冲咳嗽之妙方也。丹皮能泻血中伏火，栀子能泻三焦郁火，薛己加之，以抑肝气。当归芍药，养血而敛阴，使肝木不燥而气柔德合。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，甘草白术，和中补土，补土能平木，对于肺伤久咳之人，补土亦能生金。柴胡升阳疏气散热，合芍药平肝使肝木条达。茯苓甘淡利湿，亦能助甘术以益土。煨姜暖胃祛痰。薄荷味辛、苦，气温，入肺肝，尤善解忧郁（《本草新编》）。郁金、枇杷叶、通草、防风合用祛上焦之内外风湿痰。木火之郁既舒，肺金得宁，咳嗽一证迎刃而解。非药物治疗上王师嘱咐患者多做体操、多哼歌以舒展气机，清淡平和饮食并告诫其心情放开很重要！盖郁证全在病者能移情易性[3]。患者服上药10剂后咳嗽明显缓解，守上方加减调理20天而告愈。 参考文献

[1]刘英锋.乌梅丸治疗肝风犯肺证的临床运用[J].江西中医学院学报，1995（04）：1+4. [2]姚国美. 姚国美医学讲义合编[M]. 北京：人民卫生出版社， 2009. 17-49 [3]叶天士. 临证指南医案[M]. 北京：北京科学技术出版社， 2014. 220-225 通讯作者：

王飞，教授，博士生导师，从事中医药防治老年病与肺系病证的临床与实验研究。

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