幼儿园新生入园报名表

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排上中心小学附属幼儿园

新生入园报名表

幼儿姓名：

关系

家庭 成员

父亲 母亲

主要 接送 人

关系

性别 姓名 姓名

年龄

出生年月： 年 月 日 幼儿身份证号码： 学历 退休否

工作单位（部门）

工作单位



电话 邮编

户口所在地：

其他联系地址

电话：

该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选项中打“√”

本区______外区______外籍______ 外省市________ 台湾籍________ 职称

移动电话和 身份证号码

联络电话



休息 时间

家庭地址（请准确填写实际居住地址）

是否有过入厕训练： 是 否 午睡时是否使用尿布： 是 否

保健要点

是否自己吃饭： 是 否 是否挑食： 喜食_______________、厌食______________ 是否会穿脱衣服： 会 否

午睡是否有特殊习惯：无 有：___________________



一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：

请家长仔细阅1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ） 读本备注事宜，2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ） 本着对孩子和3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ） 学校负责的态4、紧急联络人电话：

度，如实填写，二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）

如因填写情况水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病 不明或不实所风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）___________、____________ 造成的儿童病三、对哪些食物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_______________ 情延误或救治四、对哪些药物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_______________ 措施不力而形我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 成成果的，责任 由填写者自负。 家长签名：_______________

备注

报名日期



报名老师签名



分配班级



报名时间



其他需说明的事项

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