工伤保险待遇申请表(模板)

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工伤保险待遇申请表

支付方向：□ 单位 □ 个人



工伤（亡）人员姓名



身份证号码



工伤发生时间

个人基本信息

家庭联系地址

家庭联系电话 邮政编码



个人开户银行

个人实名制银行转

账账号 待遇享受人身份证

号码

待遇享受人姓名

工伤事故所在单位名

称





单位联系电话



单位联系地址



联系人姓名 基本账户户名（单位

填写）



邮政编码 开户银行账号（单位

填写）



开户银行名称（单位

填写）



单位社保登记码（单

位填写）

单位信息





工伤认定书文号

附件

辅助器具配置意见书

编号 备注：

1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。



辅助器具及医疗费用报销凭证张数





鉴定结论书文号


2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。 3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

申请人员签名： 单位盖章：

申请日期：______年______月______日

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