养老机构情况调查表

2022-01-19 16:18:56   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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养老机构情况调查

尊敬的领导:

您好!非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持.为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议,给养老机构提供发展支持,我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格求填写贵单位现在的真实信息,所有信息仅作研究之用,绝对保密,请您放心。谢谢您的支持!

【填写人信息

1. 填写人姓名:____________ 2填写人/单位联系方式:_________________ 调查单位信息

1. 机构名称:__________________________________ 2. 地址:______________________________________ 3. 成立时间(年。月)__________________________ 4. 登记情况(请在相应栏打钩)

□事业单位 □企业 □民办非企业单位 □未登记 5. 设施(设备)条件

占地面积(万m²)______________ 建筑面积(万m²):______________ 固定资产总额(万元)___________ 床位总数(张):_________________ 人均居室使用面积(m²)________ 人均餐饮标准(元):早餐_______ 午餐_______ 晚餐________ 其他设施(可选多项)

□保健室 □健身房 □沐浴室 □洗衣房 □棋牌室 □阅览室 6. 职工构成情况

总人数:_________________

领导及行政人员数:_________________ 医师人数:_______________ 护理员数:_______________ 其他:___________________

7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉?(若获得过请填写详细内容)

□是 □否

__________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. 入住率(%)________________ 9. 收养老人情况

1) 按护理标准分




自理老人数: _________________

半自理(介助)老人数: _________________

完全不能自理(介护)老人数:_________________ 2) 按收费性质分

自费老人数: _________________

“三无”或“五保”老人数: ___________________

10. 收费标准

1) 自费老人平均收费标准(/月)

自理老人:_________________

半自理(介助)老人: _________________

完全不能自理(介护)老人:_________________ 2) “三无"“五保”老人供养标准(元/月)_________(元/)_________ 11. 本单位现阶段运营状况(请在相应栏打钩)

□超级盈利 □微利 □保本 □小亏本 □严重亏损 12. 您认为本单位在发展中面临什么问题?(可选多项) □发展周期长,见效慢,资金周转困难 □运营成本太高,利润低 硬件水平较低,设施陈旧 地理位置不佳,用地紧张 □医护人员不足 □行业竞争压力大 □缺乏政策支持

社会上对养老院的认识偏差

□其他:_______________________________ 13. 您认为X市养老机构的发展前景如何? 市场需求量远大于供应量,发展前景乐观 市场体系不完备,发展困难较大

市场供应量超过需求量,竞争压力较大 □其他看法:___________________________ 14. 本单位下一步有何发展规划?(可选多项) □扩大经营规模,增加床位 硬件设备的扩充、升级与改造

□调整职工队伍,增加员工数量,进行员工培训 □丰富服务项目,重视提高老人的精神文化生活 □扩大对外宣传,提高知名度 □维持现状

□准备撤出资金,缩小经营规模

□其他:_______________________________

15. 本单位是否获得过政府的相关政策支持?(可选多项)

□税务减免 行政事业性收费减免 □优先安排建设用地 □建设补贴 □床位运营补贴 □暂无 16. 您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________




_____________________________________________________________________ 请务必保证信息的真实准确,我们一定会对信息进行保密,再次感谢您的配合!

XXXX单位

二○一XX月制


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