护理病历范文

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护理病历范文

【病人资料】

姜某，男性，15岁，高一学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据

(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。

2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。

2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。


（三) 体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1诊断依据

（1）主观资料;主诉尿量减少。

（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人 周内水肿消退。 (四）头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1诊断依据

(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压160/100mmHg

2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。 （五）疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据

（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。

（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。 【护理计划表】 护理诊断 恐惧

护理措施

1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；

2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；

3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；

4. 观察病人的人情绪反应 1 卧床休息

2 密切观察生命体征

3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素

6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化

理论依据

效果评估

了解病人心理压力消除 消除顾虑，正确认 识疾病，积极配合陌生感，尽快适应医院治疗 环境

使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅

及时解决病人的心理问题

减少活动，避免血尿加重

预防可能出现的病情变化

感冒可能秀发疾病加重 促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道 预防泌尿感染

及时掌握病情的发展 了解通气/血流改变程度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸 减少耗能

1周后恐惧消除 休息良好

体温，脉搏正常

泌尿通畅

1周后尿检接近正常

排尿异常

气体交换受损

1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息

4 协助翻身，观察体位改变对呼入院后动脉血气分析能维持在正常范围

维持气道通畅

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