检验步骤登记卡

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委托检验/技术服务协议书

报告编号： 委托单位信

本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改

息 样品及

样品数量 资料信

样品状态 样品保存条件



□常温□避光□干燥□冷藏□冷冻□其它

检验依据（标准）：

有保密要求请注明：

样品名称 规格型号



生产日期

或编号



商标



委托单位名称 （或委托人姓名） 生产单位名称



邮政编码 联系电话



检验类别



第

二联随检验报告



委托单位详细地址

质量等级 样品批号



息 资料名称及数量 检验要

□委托方指定检验依据

□仅提供测试数据

检验项目：

□自取□挂号□特快专递□电子传递

报告份数 □1份

求 不做结论 报告

协议交付日期 交

交付方式

年月日 样品处理 □退还□报废


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付 其

检测/技术服务费

元□已交□未交□协议□其他

他 其他约定说明

1、 委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性、并承担相应责任。委托方同意检测并按

此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。

2、 发出检验报告30日内仍未取回样品，本机构不负保管责任，并可按规定处理样品。 3、 本协议书同时作为领取检验报告和检验样品及其技术资料的凭证，请妥善保存。 4、 如对本报告有异议，应于收到报告之日起七个工作日内提出，逾期不予受理。 受理人签名：收样日期：年月日委托方授权代表签名：日期：年月日 受理单位：山东省食品药品检验研究院 地址：济南市高新区天泺路99号

邮编：250101

说明：1、检测要求需要更改须在报告交付前以书面或电话方式提出申请，填写更改原因，更改内容。

2、除非另有约定，费用未付清，本机构有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本机构有权推迟执行或取消本协议。 3、联系电话：（0531）81216377、81216399

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