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大学体育单招考试考生体格检查表
考生号（即局考报 名
号:14位）
身份证号
姓 名
性别 体检医院
免冠二寸彩照
既往病史
（由考生本人如实填写）
如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准 规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。
裸眼 视力
眼
右口. □ 左口. □
矫正 视力
右口. 左口. □
] 矫正度数□ □□口 矫正度数口 口口口
色觉检查图名称： 口 （1喻自萍，2其他）
检查者：
医师签名：
彩色图案及彩 色数码
色觉
科
检查
检查：
检查者：
口 （1正常，2其他）
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）（能识别填1,不能识别填0）
红口 黄口 绿口 蓝口 紫口
眼病 血压
内
发育情况 呼吸系统 科
腹部器官 其他
外
身高 皮肤 脊柱
科
其他 听力
垣 喉 嗅觉 科
耳鼻咽喉 唇腭 口
牙齿
腔 科
其他 结 果
转氨酶口
□ □.□/□□.□
Kpa
心脏及血管 神经系统
检查者：
口 （1正常，2其他） 口 （1正常，2其他）
医师签名：
口 （1 良，2中，3差） 口
（1正常，2其他）
肝口厘米，性质口（1正常，2其他）
脾口厘米，性质口（1正常，2其他）
□ □□厘米
口 （1正常，2其他） 口 （1正常，2其他）
体重
面部 四肢
□ □□千克 检查者：
颈部 口（1正常，2其他） 关节
口 （1正常，2其他）
医师签名：
口 （1正常，2其他） 口 （1正常，2其他）
左耳（耳语） 口米 右耳（耳语） 口米
检查者： 检查者： 检查者：
医师签名：
口（1正常，0迟钝）
口 （1正常，2其他）
（齿缺失 ------------------- ）
是
否
口（1正常，2其他）
口 吃
口
医师签名：
（1否，0是）
肝 功 能
（1正常，2其他）
乙肝表面抗原 （转氨酶异常者检查）
口 （1正常，2其他）
医师签名：
其他
胸部透视
口 （1正常，2其他）
其他 医师签名：
该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第 口, 口, 口, 口, 口, 口条所列情形，学校可以不予录 取；不宜报考《指导意见》中第二部分第 □，口，口, 口, 口, 口条所列专业； 不宜就读《指导意见》中第三部分第 口, □, □, □, □, □ 条所列专业。
体体 检检 医立占
院意 或见
主检医师签名： 体检医院或体检站（章）
年
月
日
注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。
大学招生办公室
本文来源：https://www.wddqxz.cn/3b6d6732260c844769eae009581b6bd97f19bcbb.html
2022-06-18
