婚姻状况调查表

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婚姻状况调查表

编号： 职



年 月 日

姓名



性别



出生年月



民族 文化程度





工作处室



联系电话



居住地点



户籍性质



婚姻状况

工

配



姓名



性别



出生年月



民族 文化程度





工作单位



联系电话



居住地点



户籍性质



婚姻状况

偶

子



姓名



性别



出生年月 计划内外（胎数）





与父母血缘



健康状况



入户年月



领〈〈独生子女证》时间

女

女职工生育情况





初婚年月



一孩生育时间



二孩生育原因



不孕原因



绝经年月



避孕工具



生育服务证号 身份证号 本人签字

填表说明：由上至下逐项如实填写，有哪项填哪项

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