停 保 单

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本

停 保 单

身

份

证

号

人___________

___________________________自愿放弃伊旗城镇居民医疗保险，如停保后出现医疗费用无法报销或其他原因，伊旗社保局不承担任何责任，本人__________停保.

20 年 月 日 审批人签字_________经办人签字_________停保人签字





本

_______________

（第一份社保局留存）

停 保 单

身

份

证

号

人___________

___________________________自愿放弃伊旗城镇居民医疗保险，如停保后出现医疗费用无法报销或其他原因，伊旗社保局不承担任何责任，本人__________停保.

20 年 月 日 审批人签字_________经办人签字_________停保人签字_______________







（第二份停保人留存）

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