平安保险转账支付申请书

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平安保险股份有限公司

责任保险直接支付维修单位转账支付申请书

平安保险股份有限公司：

本人是贵公司承包 号牌车被保险人/三者方 ，在报案号为 事故中，经交警责任认定贵公司承包车辆 负 责（道理交通事故认定书号： ）。 经与维修单位 自愿协商达成一致，即如本次事故属于保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，我单位（个人）对贵公司支付理赔款项事宜申请如下：

委托贵公司将本息事故中车牌号为 标的/三者方理赔款项（以保险公司损失核定为准，仅用于车辆维修）划入标的/三者方实际维修单位银行账户。

维修单位开户名： 开户银行： 账号： 申请人（被保险人）

被保险人身份证号： 被保险人联系电话： 申请人（三者方）：

三者方身份证号： 三者联系电话：

平安公司受理人员签字： 联系电话：

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