2021年宠物病危通知书模板

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宠物病危通知书模板





尊敬的宠物主人：

您好！您的宠物_________，品种________年龄______性别____体重______，于_____年___月___日，在我院就诊，诊断为_______________________________，现诊情况如下： 1.细小病毒引发的胃肠炎并伴发心肌炎( ) 2.犬瘟热引起的多系统严重感染（ ）

3.消化系统弥散性出血引起的严重贫血及休克( ) 4.大出血引起的出血性休克( ) 5.严重的电解质紊乱及酸中毒( ) 6.严重心律失常、心功能衰竭危象( ) 7.感染中毒性休克（ ） 8.过敏性休克（ ）

9.弥漫性血管内凝血（DIC）（ ） 10.低血糖性昏迷（ ）


11.高渗性昏迷（ ） 12.呼吸衰竭( ) 13.肝肾衰竭( ) 14.肠套叠( ) 15.肺部水肿( )

16.神经系统感染损伤引起神经紊乱( ) 17.其他：

在此我院特向您告知：在治疗期间病情随时可能恶化，危及生命，我院将依据救治工作的需要，采取应急救治的'治疗手段，请予以理解、配合和支持。我院将尽全力救治你的宠物。如果出现病情恶化或死亡，您将承担所有救治过程中产生的医疗费用和后果。我院不承担任何责任。

关于患病宠物目前病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患病宠物病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患病宠物病情危重，我 ________ （“同意”）医护人员进行宠物救治生命，我承担所有责任。 宠物主人签名： 主治医师签名： 年 月 日 年 月 日


上饶莱恩宠物医院病危通知书 亲爱的宠物主人：

您的宠物（病历号，现在我院接受治疗，诊断为 ，虽经积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患病宠物，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如出现病情恶化或生命危险，与本院无关。

主治医生签字： 宠物主人签字： 日期： 年 月 日

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