护理质量管理与持续改进制度

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护理质量管理与持续改进制度

一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会，负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理，对护士工作质量进行量化考核，定期组织会议，开展相关制度学习培训，认真落实各项制度,提升各级组织的执行

二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划. 三、实行三级护理质量监控，对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助

（一)一级质控：建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控，每日检查，每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改

（二）级监控：由总护士长随机检查指导科室护理质量，由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査，现场反馈指导,并将检查结果上报护理部

(三）三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表，并在护士长例会上进行反馈。


四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,详见《重点部门护理质量管理制度》

五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次，由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查，分类统计分析，汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果，并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。

六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等，发现缺陷及时上报护理部。

七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析，形成质量分析报告，按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评，具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室，科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部，以达到持续改进的目的．

九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管

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