家访记录表

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家 访 记 录 表



家访老师 联系 主要照顾者 家庭地址 身份类别 个案来源 家庭状况(可复选) 留守原因 主要照顾者文化水准 接受社会福利状况(可复选) 住屋状况



家访日期 班主任 主要讲述人





1.汉族; □2.土家族; □3.苗族; □4.其他

1.班主任提出申请；□2.主动发掘；□3.其它

1.双亲家庭; □2.父单亲； □3.母单亲; □4.隔代教养; □5.继亲家庭; □6.重组家庭；□7.寄养家庭; □8.亲友照顾; □9.身心障碍家庭; □10.其它 □1.父亲外出打工； □2.母亲外出打工； 3.父母均外出打工；□4.其它 1.没有文化； □2.小学文化水平； □3.初中文化水平； □4.高中文化水平； □5.其它





出生（年月日） 与学生关系



1.无; □2.低保 款; □3.残障补助； □4.其它 □1.旧土屋; □2.租住，费用： ;3.新建房屋，贷款状况：


居住状况(可复选)

□4.借住亲友家 ; □5.其它

□1.与父亲同住; □2.与母亲同住; 3.与祖父 同住;

□4.与外祖父（母）同住; □5.与叔伯姑姑同住; □6.与姨舅同住; □7.与乡亲、邻居同住； □8. 同住

在家里的学

1.在家主动做作业； 2.学习态度认真；3.成绩稳定；4.学习能跟上进度

习状况 生活习惯 外向行为 内向行为

1.每周回家洗澡；2.每周回家洗头；3.换洗衣服； 4.自己洗衣服； 5.做家务； 6.干农活。 7.坚持每天刷牙洗脸；□8.其它 □1.动手打人； □2.出口骂人； □3.逃学； □4.离家出走； □5.抽烟喝酒； □6.偷窃； □7.恐吓、勒索； 8.其它 □1.自卑、退缩、消沉；□2.没有朋友；□3.沉默寡言；□4.焦虑不安； □5.自我伤害； □6.自责； 7.其它

收入项目

经济状况

金额



支出项目



金额 负债状况





家庭成员

在家表现情况：如学习习



惯、生活习惯、行为习惯 班主任评估与建议

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