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职工生育保险生育津贴待遇申请表
姓 名 单位名称 人员类别
身份证件号码
联系电话 单位联系电话
单位联系人
□ 境内参保职工(□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员) □ 境外参保职工(外国人、港澳台人员) □ 社会保障卡 □ 银行账户
计划生育服务证号码
开户名 银行账号 开户银行
签发日期 年 月 日
签发日期 年 月 日
分娩日期 年 月 日
手术日期 年 月 日
手术日期 年 月 日
划入方式
计划生育服务证发证机关
生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 女 生
职 育 工 津
胎儿数 产 □ 顺产(98天) 贴
假 □ 多胞胎(每生多1个增加15天) 待 个 □ 难产(98天+30天=128天)
遇
医疗机构名称 □ 妊娠4个月以下人流或自然流产(15天) 申
□ 妊娠4个月以上引产或自然流产(42天) 领
类□ 取出宫内节育器(1天) 医疗机构名称 别 计划□ 放置宫内节育器(2天)
生育
□ 施行输卵管结扎(21天)
手术 □ 施行输精管结扎(7天) 休假
□ 施行输卵管或者输精管复通手术(14天)
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月,现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。
申领人(代办人)签字: 年 月 日
用人单位意见:
该职工产假或计划生育休假开始日期: 年 月 日 是否已垫付生育津贴(视同休假期间工资):□是 已垫付生育津贴 天
□否
同意将生育津贴划入:□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户
(用人单位盖章)
年 月 日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
同意办理。
(确认机构盖章)
经办人: 复核人: 年 月 日
说明: 1.难产限指剖宫产、Ⅲ度会阴撕裂、产钳助产、负压吸引产、臀位牵引产;
2.本表一式一份,规格为A4纸,请填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”; 3.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。
档案页数:
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