居民健康档案个人基本信息表

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居民健康档案个人基本信息表(江苏

盐都区)(总2页)

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个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生

□□□□ □□ □□

□ 日期

身份证号 工作单位

联系人姓联系人

本人电话

名 电话

常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□

1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详

文化程度

□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生

职 业

产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □

婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合

医疗费用

□/□/□ 作医疗

支付方式

4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

药物过敏

1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□

史

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病______ 疾病

13、其他_________

既

□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月

往

□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月

史

□手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间



外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □

父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□

家 族 史

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 性 别

遗传病史 1无 2有：疾病名称 □

1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残

残疾情况 疾

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾

生活环境

厨房排风设施

□/□/□/□/□/□

1、无 2、油烟机 3、换气扇 4、烟囱 □

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