精神病患者入院护理评估示教流程

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精神病患者入院护理评估示教流程

入院护理评估是指评估者通过交谈和直接观察对患者情况进行全面评估的方法。 【目的】

1．全面收集资料，为医疗提供可靠的诊断依据。 2．确定患者现存或潜在的护理问题，以进行针对性护理。 【适应症】精神科入院能配合交谈的患者。 【操作前注意】

1．患者意识：就时间、地点、人物等问题询问患者，如能够正确回答，表示意识清楚；如不能正确回答，需结合患者对环境和刺激的反应，进一步判断患者的意识情况。

2．患者配合程度：向患者解释需要评估其目前状况，希望其配合，如果患者意识清楚却表示拒绝接受护理评估，应选择其它时间进行交谈，如实记录通过观察得到的资料。

3．无论患者状态如何，均需参考病历资料和他人提供信息以提高评估的准确性。 【操作准备】

1．环境准备：安静、安全、空气流通、有舒适的座椅。最好旁边没有其它患者或家属，避免患者感到不好意思而有意掩饰一些症状或想法。

2．物品准备：记录纸、笔、水杯等。

3．护士准备：通过家属和其它医务人员对患者有初步了解，尤其是知道患者有无冲动和色情行为。

4．患者准备：告知患者进行精神护理评估可能需要的时间，问患者在评估前有没有什么需要解决(入厕、沐浴、食物或水等）？希望患者能配合和提供真实的资料，并声明会为患者保密。

注：操作准备应特别考虑舒适性和安全性的问题。 舒适性考虑

1．环境是否太热或太冷？

2．在评估之前，能满足患者的基本需求（入厕、沐浴、食物或水等）吗？ 3．患者存在心理或生理症状可能会影响评估过程。

4．如果有许多旁观者在场，可转一下椅子位置的角度，不让患者受到惊吓或有联合起来对付他的感觉。


5．患者在评估之前需要一些药物治疗吗？ 安全性考虑

1．从你了解的患者情况来看，你是否需要另个一个人在场？ 2．访谈者和/或患者有无一条交错的逃脱路线？ 3．有足够的空间使患者不感到拥挤或受到威胁吗？ 4．你能保证散放的物体不被用于投掷或袭击他人吗？ 【操作程序】

1.自我介绍，接操作准备（3、4）。

2.通过问候、请坐和给予饮水等方式拉近护士和患者的距离，减少患者的紧张感。同时护士通过观察对患者进行一般外观及身体心像的评估，必要时结合提问验证我们的评估是否准确：

① 患者衣着打扮是否与时节、年龄、性别相符合？ ② 衣着是否整洁？

③ 身体有无异味？头发是否脏乱？ ④ “你一周洗几次澡？习惯有无变化？”

⑤ “你认为你的身体有什么跟一般人不同吗?”“你怎样看待自己的外貌？”“你是怎样看待的？”

3.对患者生理层面进行评估，重点观察有无中毒征象、药物副作用体征、运动异常体征等（注：此处省略体查，请自学《健康评估》，仅对跟精神问题密切相关的生理问题进行评估），结合观察询问以下问题：

① “最近担心过食物有什么问题吗？”“饮食有没有什么变化？”“体重呢？” ② “跟以前相比，最近睡眠怎么样？”“大约能睡几个小时？”“你觉得睡得不好的原因是？”

③ “大小便（次数、量、性质）怎么样？”同时观察患是否随地大小便、玩弄生殖器或排泄物等情况。

结合病史，可选择性的提问：

④ “你有没有得过什么病/做过手术/试过严重的身体不舒服？可以简单说说吗？”（注：评估躯体疾病史）


⑤ “你一周喝多少酒/吃多少药？”（而不是“你喝酒吗？”“你曾经有饮酒问题吗？”）“最后一次使用是什么时候？”“一周使用多少次？”“它对你有什么影响？好还是不好？你最长一次停药有多长时间？停用后对你有什么影响？然后出现那些精神症状？”（注：评估物质滥用）

4、对精神心理层面进行评估（技巧提示：从观察到的患者情况进行交谈，不一定非按以下次序全部都问）

① 是否存在认知障碍：“你是否注意到自己记忆能力有变化？最近你的注意力怎样？你在同时做两件事情的时候是否感到困难，例如边看电视边聊天？”

② 观察和询问知觉情况：如评估幻听：“刚才见你一个人在说话，又在笑，你听见什么奇怪的声音了吗？是外界的声音还是你脑子里的声音？是否像我说话这么清晰？你是否寻找过谁在说话？是否回答过你？是一个人说话还是很多人？你认识他们吗？这些好像在现场报道评论你一样，像评论一场球赛一样？那声音告诉你做什么事吗？”

③ 观察和询问情绪：如“刚才你哭得厉害，什么事让你这么伤心？”或“看上去你很兴奋，有什么高兴的事吗？”等。

④ 询问妄想内容：如：“现在有什么让你感到不舒服？”“你能够解释你感到不安全的原因吗”、“你是否认为有人要伤害你？”“你是否认为某些外界的力量在控制你的行为/想法？”“你是否认为别人知道你在想什么/你可以阅读他人的想法？”“你是否认为你有某些特殊的本领？”“你是否认为事情的发生都与你有关？”“你是否认为你想的事情不是自己的？”“你是否认为你的想法被外界力量从大脑中拿走了？”。询问的同时，观察其语速、言语流畅性、是否切题等。

⑤ 巧妙询问自知力：如“你有没有注意到自己近期的一些变化？”、“你认为需要哪些帮助？”、“为什么你的父母很担心？”、“你如何看待你最近情绪的容易波动以及砸烂了家里的东西？”，“为什么你要服这种药物？”、“你打算继续服用它吗？”。注意：入院时不要直接与患者谈论精神病的问题，更不要力图说服患者承认自己有精神问题。

⑥ 危险性评估：观察患者有无坐立不安、退缩、兴奋冲动、行为紊乱等异常行为，例如询问自杀：“听说你最近日子过得很艰难，你是否曾经想过放弃生命？”“你是否想以死来逃避？”“你试图伤害自己或自杀吗“你是否采取过行动？”；例如询问暴力：“你已经说了很多关于你被跟踪以及生活中存在危险的感觉。你采取了什么保护措施？你准备了什么武器？”“如果你发现是谁传播自己的谣言时，会怎样做？”

可选择性提问以下问题：


⑦ “你以前有没有遇到过心理/精神困扰？最严重的时候发生了什么？去过心理/精神科吗？”(注：评估既往精神病史）

⑧ “最近服用过什么药物？吃了多长时间？你觉得效果怎么样？有何副作用（特别提示：特别要询问对性生活的影响，很多患者没有想到或不愿意主动讨论）？你一周多少次忘记吃药？”（注：评估用药史）

⑨ “你的家族成员有没有类似的问题？有家人有问题/情绪问题/思维问题/神经崩溃/心理问题/试图自杀/诊断过精神障碍？”是谁？”（注：评估精神病家族史） 5、对患者社会层面进行评估：

① 家庭关系：“你和家里人的关系怎么样？”、“你生病了，他们的态度怎么样？”、“你作为父亲，你对自己当父亲这个角色是否满意？”

② 社会关系：“和你来往的朋友/同事/亲戚多吗？”、“和他们相处怎么样？” ③ 日常/学习/工作/社会能力：“你在什么地方购买物品？”“你如何提醒自己服药？如果忘了你会怎么办？”“你觉得你能胜任现在的工作吗？领导和同事对你的评价如何？”、“你觉得你沟通/解决问题的能力如何？”

可选择性问下列问题，当然最好询问其父母，以了解患者发育史： ④ 你的性格怎么样?觉得与人相处容易吗？

⑤ 你运动能力怎么样？有没有人/父母批评你动作不协调？ 6、对患者精神、信仰方面的评估

① 人生观：“你觉得你的人生怎样才算有意义？”、“你这辈子最希望达到什么目的？”、“你待人处事的态度是什么？”

② 价值观：“生命对你来说有什么意义？”“你怎样评价你的价值/职业价值？” ③ 信仰：“你有什么特别的信仰吗？”“你信宗教吗？”“你最相信什么东西？” ④ 自我实现：“对现在是否满意？对未来有什么期望？”

7、谢谢患者的配合，根据患者回答的情况用首次护理记录单记录，如有项目不清楚，可再次询问患者。

整个评估最理想的方式是体现下图： 生物 心理

易感因素

诱发因素

永久因素

保护因素

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