工伤认定申请表模板

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工伤认定申请表模板

一、个人基础情况。 （1）申请人姓名： （2）申请人性别： （3）出生日期： （5）户籍地址： （6）住址：

（8）就业单位名称： （9）就业单位地址： 二、申请事实情况。 （1）个人工号： （2）发生工伤时间： （3）发生工伤原因： （4）发生工伤工种： （5）受伤部位： （6）受伤后治疗分级：

（7）申请认定工伤类别： （8）工作期间表现：

（9）工作期间误工期限：


（10）向就业单位报告情况： 三、相关证明材料。

（2）就业单位证明。 （3）工伤事故发生证明。

（4）就诊医院出具的工伤诊断证明。 （5）相关专家会诊意见。 （6）经办机构审判意见。 四、承诺书。

本人在此声明，我提供的上述材料均真实有效，如有虚假认定声明，本人愿承担由此产生的一切责任，并自愿接受司法机关的处罚。

申请人签名：。 日期：

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