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洛阳市儿童入园、入学预防接种证查验证明
，性别：，出生日期：，家长姓名：，家庭住址：，经查验接种记录，已完成以下疫苗接种（见下表），特此证明。
一类疫苗： 二类疫苗：
接种疫苗 剂次 接种日期 备注 卡介苗 ① √ ① √ 乙肝
② √ ③ √ ①
√ 脊灰
② √ ③ √ ④ √ ①
√ 百白破
② √ ③ √ ④
√ 麻疹
① √ ② √ ①
流脑
② ③ ④
乙脑 ① ② 甲肝 ① 白破二联
接种疫苗 剂次 接种日期
备注 水痘
① ① Hib ② ③
验证人（签名）： 验证单位（盖章）： 验证日期：
洛阳市儿童入园、入学预防接种证查验证明
经查验接种记录，还有以下疫苗未完成接种（见下表），其他疫苗已按程序完成接种。特此证明。
需补种的疫苗
验证人（签名）： 验证单位（盖章）： 验证日期：
预约时间
补种时间
疫苗批号
接种者签名
本文来源：https://www.wddqxz.cn/35986fd649649b6648d74721.html
2022-10-11
