高校、地方专项计划考生资格审核表

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附件4

山东省 年高校、地方专项计划考生资格审核表

姓 名 性 别

照片 （1寸免冠彩色）

考生类别 毕业学校





出生日期 毕业类别

考 生 号

身份证号 联系电话

班级



户籍所在地 家庭居住地

自何年何月



父亲或母亲或监护人姓名

至何年何月





在何地何单位学习或工作

是否连续三年户籍

任何职务



证明人 联系电话



身份证号



工 作 单 位







户籍所在地

本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。

考生签名： 年 月 日

县（市、区）承办部门

审核意见



单位盖章

年 月 日

承办人签字：

单位盖章

年 月 日



审核负责人签字：

单位盖章

年 月 日





县（市、区）教育（教体）局审核意见

中学审核意见

学校负责人签字：

市承办部门复核意见



复核负责人签字：

单位盖章

年 月 日

注：本表电子录入并打印，手工修改无效。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/34ecefe45a0216fc700abb68a98271fe900eaf1d.html