肺结核病历-病程记录

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2011-3-1-12:00首次病程记录

病例特点： 1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。 3.xx：

体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。

4.门诊胸部CT： 右侧胸腔积液。 入院诊断：

右侧结核性渗出性胸膜炎 诊断依据： 1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。 3.xx：

体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低。

4.胸部CT： 右侧胸腔积液。 鉴别诊断：

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1.恶性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外恶性胸腔积液。根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT检查未发现实变病灶，初步排外。

2.漏出性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。

诊疗计划： 1.完善xx， 2.胸腔穿刺； 3.抗感染治疗；

4.对症支持治疗。如血常规、生化等； 家亮范

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