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清河县王官庄中学
年级 班学生心理健康汇总表
档案号
学生姓名
性别
家庭类型
关注程度（心理干预）评估
备 注
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
姓 名
基本 情况
班 级 籍 贯 性 格
性别 民族
出生年月 政治面貌
近期免冠 小2寸照片
现寄住地址 爱 好 特 长
健康状况
是否独生子女
生理缺陷
Emall（或QQ号）
个人 身体 状况
血 型 既往病史 身体发育 家庭人口 父 亲
家庭 状况
母 亲
身高： CM， 身高 偏低∕正常
宗教信仰 年龄 年龄
职业 职业
体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭住址
文化程度 文化程度
家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境
选项下打√
万元 家庭类型
家庭气氛
一 般
失败经历
核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 / 差
较 差
很 差
较好 / 一般 / 差 很 好
较 好
学习成绩 学习态度
学习 生活 状况
考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动
班干部锻炼
各项获奖
人际 关系 状况 成长经历
个人成长（学习及生活）中
遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估
与父母家人 与老师关系 与同学关系
一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职
心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/33285bc99889680203d8ce2f0066f5335a81678e.html
2023-01-10
