中学生心理健康档案(完整版)

2023-01-10 09:06:21   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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清河县王官庄中学

年级 班学生心理健康汇总表



档案号

学生姓名



性别

家庭类型



关注程度(心理干预)评估





注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。




学生心理健康档案表





基本 情况





性别 民族



出生年月 政治面貌





近期免冠 2寸照片



现寄住地址

健康状况



是否独生子女

生理缺陷



Emall(或QQ号)

个人 身体 状况

既往病史 身体发育 家庭人口

家庭 状况





身高: CM 身高 偏低∕正常

宗教信仰 年龄 年龄



职业 职业

体重: KG,体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭住址

文化程度 文化程度





家庭其他成员情况说明 经济状况(家庭年收入) 居住环境

选项下打√

万元 家庭类型

家庭气氛



失败经历



核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 /





较好 / 一般 /



学习成绩 学习态度

学习 生活 状况

考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动

班干部锻炼

各项获奖

人际 关系 状况 成长经历

个人成长学习及生活)

遇到的困惑与烦恼 关注程度(心理干预)评估

与父母家人 与老师关系 与同学关系

一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注

备注:1. 学生要客观、如实填写个人资料 2. 学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。 非专职

心理辅导老师不得查看本资料 3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。


本文来源:https://www.wddqxz.cn/33285bc99889680203d8ce2f0066f5335a81678e.html

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